zayavlenie-o-nesoglasii-s-tranzaktsiey-cardholder-dispute-form
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 05.12.2007.
Приложение 2
к Договору о предоставлении в пользование
международной банковской кредитной
карточки VISA (MASTERCARD)
N ____ от "__"___________ ____ г.
┌──────────┐ ┌───────────┐ ┌───────────────┐
│Банк: │ │Город: │ │Отделение: │
└──────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────────┴────
Bank: City: Branch:
┌──────────┐
│Адрес: │
└──────────┴──────────────────────────────────────────────────────
Address:
┌──────────────────┐
│Держатель карты: │
└──────────────────┴──────────────────────────────────────────────
Cardholder
┌──────────┐
│Адрес: │
└──────────┴──────────────────────────────────────────────────────
Address
┌──────────────────┐ ┌───────────────────┐
│Рабочий телефон N:│ │Домашний телефон N:│
└──────────────────┴─────────────┴───────────────────┴────────────
Office telephone N Home telephone N
┌──────────────────┐
│Название Карты: │
└──────────────────┴──────────────────────────────────────────────
Card name:
┌──────────────────┐ ┌───────────────────┐
│Карта N: │ │Карточный счет │
└──────────────────┴─────────────┴───────────────────┴────────────
Card N Account number
Заявление о несогласии с транзакцией
Cardholder dispute form
Я, владелец указанного выше валютного (рублевого) карточного счета, обнаружил в выписке по счету (прилагается к заявлению) транзакции, с которыми я не согласен. Я заявляю следующее (отметить нужное):
I have noticed on my billing statement(s) attached those transactions that are not authorized by me and are fraudulent. I declare the following:
Ни я, ни кто-либо, уполномоченный мною, ни кто-либо, мне известный, не участвовал в совершении транзакции, не получал и не ожидает получения какого-либо товара или услуги в результате этой транзакции (этих транзакций).
I have neither authorized nor participated nor expect to receive any benefit or value as a result of this transaction(s).
Моя карта была утеряна/украдена. Дата: "__"_______ ____ г.
Место: _______________________________________________________
My card was lost/stolen. Date _____________________
Location _____________________________________________________
Моя карта была у меня во время совершения этой транзакции, и я не передавал ее в третьи руки.
My card was in my possession and I did not give the card to a third party at the time of fraudulent use.
Моя карта еще не была получена мною во время совершения этой транзакции.
My card was never received.
Сумма торгового чека была изменена с ___________ на __________.
The amount of the sales slip was altered from ______ to ______.
Несмотря на то что я заказал номер в отеле, я отказался от заказа.
Although I made the reservation with the hotel, I cancelled it.
Я участвовал в одной транзакции на сумму ______________ на данном Предприятии сервиса/торговли "__"_______ _____ г., однако я не участвовал в другой транзакции (других транзакциях).
I did participate in one transaction for _____________ at the same merchant listed above, however, I did not participate in the other transaction(s).
Я все еще не получил товара (услуги).
I have not received the merchandise (service) up to now.
У меня есть причины полагать, что следующие лица имели доступ к моей карте, знали номер моей карты, ПИН без моего на то разрешения. (Напишите на обороте заявления имена, адреса, телефоны.)
I have reasons to believe that the following individual(s) had access to my card, knew my account number, knew my PIN without my authorization. See on the back side.
Другое.
Other.
Список транзакций, с которыми я не согласен.
A list of disputable transaction(s).
N
|
Дата транзакции
Transaction Date
|
Название Предприятия
торговли/сервиса
Merchant Name
|
Сумма транзакции
Transaction Amount
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
Лица, возможно имевшие доступ к моей карте.
Individuals that might had access to my card.
N
|
Ф.И.О.
Full Name
|
Домашний адрес
Home Address
|
Телефон
Telephone
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
Имя Держателя карты (как напечатано на карте): _______________
Primary cardholder name
Подпись Держателя карты (как на карте): ______________________
Signature of primary cardholder as set on the card
Подпись владельца карточного счета: __________________________
Signature of card account holder
Дата заявления: "__"_______ _____ г.
Date of Declaration