blanki-bank-Zayavlenie_o_nesoglasii_s_transakciej_cardholder_dispute_form_prilozhenie_k_dogovoru_o_predostavleni
Заявление о несогласии с трансакцией cardholder dispute form (приложение к договору о предоставлении в пользование международной банковской кредитной карточки VISA (MASTERCARD))
________________________________________________________________________________
Приложение 2
к Договору о предоставлении в пользование
международной банковской кредитной
карточки VISA (MASTERCARD)
_____ от "__"___________ ____ г.
------------ ------------- -----------------
¦Банк: ¦ ¦Город: ¦ ¦Отделение: ¦
----------+--------------+-----------+--------------+---------------+-----
: City: Branch:
-----------
¦Адрес: ¦
----------+---------------------------------------------------------------
:
-------------------
¦Держатель карты: ¦
------------------+-------------------------------------------------------
-----------
¦Адрес: ¦
----------+---------------------------------------------------------------
------------------- ---------------------
¦Рабочий телефон N:¦ ¦Домашний телефон N:¦
------------------+-----------------+-------------------+-----------------
telephone N Home telephone N
-------------------
¦Название Карты: ¦
------------------+-------------------------------------------------------
name:
------------------- ---------------------
¦Карта N: ¦ ¦Карточный счет ¦
------------------+-----------------+-------------------+-----------------
N Account number
Заявление о несогласии с трансакцией Cardholder dispute form
Я, владелец указанного выше валютного (рублевого) карточного счета, обнаружил в выписке по счету (прилагается к заявлению) трансакции, с которыми я не согласен. Я заявляю следующее (отметить нужное):
I have noticed on my billing statement(s) attached those transactions that are not authorized by me and are fraudulent. I declare the following:
Ни я, ни кто-либо, уполномоченный мною, ни кто-либо, мне известный, не участвовал в совершении трансакции, не получал и не ожидает получения какого-либо товара или услуги в результате этой трансакции (этих трансакций).
I have neither authorized nor participated nor expect to receive any benefit or value as a result of this transaction(s).
Моя карта была утеряна/украдена. Дата: "__"___________ ____ г.
Место: ________________________________________________________________
My card was lost/stolen. Date ________________________
Location ______________________________________________________________
Моя карта была у меня во время совершения этой трансакции, и я не передавал ее в третьи руки.
My card was in my possession and I did not give the card to a third party at the time of fraudulent use.
Моя карта еще не была получена мною во время совершения этой трансакции.
My card was never received.
Сумма торгового чека была изменена с _______________ на _______________.
The amount of the sales slip was altered from _______________ to _______________.
Несмотря на то что я заказал номер в отеле, я отказался от заказа.
Although I made the reservation with the hotel, I cancelled it.
Я участвовал в одной трансакции на сумму _______________ на данном Предприятии сервиса/торговли "__"___________ ____ г., однако я не участвовал в другой трансакции (других трансакциях).
I did participate in one transaction for _______________ at the same merchant listed above, however, I did not participate in the other transaction(s).
Я все еще не получил товара (услуги).
I have not received the merchandise (service) up to now.
У меня есть причины полагать, что следующие лица имели доступ к моей карте, знали номер моей карты, ПИН без моего на то разрешения. (Напишите на обороте заявления имена, адреса, телефоны.)
I have reasons to believe that the following individual(s) had access to my card, knew my account number, knew my PIN without my authorization. See on the back side.
Другое.
Other.
Список трансакций, с которыми я не согласен.
A list of disputable transaction(s).
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Дата трансакции ¦Название Предприятия торговли/ ¦Сумма трансакции ¦
¦ ¦Transaction Date¦сервиса ¦Transaction Amount¦
¦ ¦ ¦Merchant Name ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦1.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦2.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦3.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦4.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦5.¦ ¦ ¦ ¦
--+----------------+----------------------------------+-------------------
Лица, возможно имевшие доступ к моей карте.
Individuals that might had access to my card.
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Ф.И.О. ¦Домашний адрес ¦Телефон ¦
¦ ¦Full Name ¦Home Address ¦Telephone ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦1.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦2.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦3.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦4.¦ ¦ ¦ ¦
--+----------------+----------------------------------+-------------------
Имя Держателя карты (как напечатано на карте): ________________________
Primary cardholder name
Подпись Держателя карты (как на карте): _______________________________
Signature of primary cardholder as set on the card
Подпись владельца карточного счета: ___________________________________
Signature of card account holder
Дата заявления: "__"___________ ____ г.
Date of Declaration