blanki-zhilishchnyj_fond-Sostav_i_sostoyanie_obschego_imuschestva_mnogokvartirnogo_doma_prilozhenie_k_dogovoru_ob_upravlenii
Состав и состояние общего имущества многоквартирного дома (приложение к договору об управлении многоквартирным домом)
________________________________________________________________________________
Приложение _____ к Договору об управлении многоквартирным домом от "___"__________ ____ г. N ____
Состав и состояние общего имущества многоквартирного дома по адресу: _____________________________________ (адрес многоквартирного дома)
Номер государственной регистрации ____________ от "___"__________ ____ г.
Инвентарный номер __________________________ Литер _______________.
Назначение _______________________________________________________.
Площадь __________________________________________________________.
Этажность _______________________ Подземная этажность ____________.
Документы-основания ______________________________________________.
Общее имущество в многоквартирном доме
Наименование _____________________________________________________.
Этаж _______________ Номера на поэтажном плане ___________________.
Назначение _______________________________________________________.
Площадь __________________________________________________________.
Документы-основания ______________________________________________.
По состоянию на "___"__________ ____ г.
-------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦ Параметры ¦ Характеристика ¦
¦ элемента общего ¦ ¦ ¦
¦ имущества ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦ I. Помещения общего пользования ¦
+-----------------------------------------------------------------------------+
¦Помещения общего ¦Назначение _____________ ¦Количество помещений, ¦
¦пользования ¦Наименования ___________ ¦требующих ¦
¦ ¦Количество ___ шт. ¦текущего ремонта, ___ шт. ¦
¦ ¦Площадь пола ___ кв. м ¦В том числе: ¦
¦ ¦Материал пола ___________ ¦пола ___ шт. (площадь пола, ¦
¦ ¦ ¦требующая ремонта, ___ кв. ¦
¦ ¦ ¦м). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Межквартирные ¦ ¦Количество лестничных ¦
¦лестничные площадки ¦Количество ___ шт. ¦площадок, ¦
¦ ¦Площадь пола ___ кв. м ¦требующих текущего ремонта, ¦
¦ ¦Материал пола __________ ¦___ шт. ¦
¦ ¦ ¦В том числе пола ___ шт. ¦
¦ ¦ ¦(площадь пола, требующая ¦
¦ ¦ ¦ремонта, ___ кв. м). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Лестницы ¦Количество лестничных ¦Количество лестниц, требующих¦
¦ ¦маршей ___ шт. ¦ремонта, ___ шт. ¦
¦ ¦Материал лестничных ¦В том числе: ¦
¦ ¦маршей __________________ ¦- лестничных маршей ___ шт.; ¦
¦ ¦Материал ограждения ¦- ограждений ___ шт.; ¦
¦ ¦_________________________ ¦- балясин ___ шт. ¦
¦ ¦Материал балясин ________ ¦ ¦
¦ ¦Площадь ___ кв. м ¦ ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Лифтовые и иные ¦Количество: ¦Количество лифтовых шахт, ¦
¦шахты ¦- лифтовых шахт ___ шт.; ¦требующих ремонта, ___ шт. ¦
¦ ¦- иных шахт ___ шт. ¦Количество иных шахт, ¦
¦ ¦________________________ ¦требующих ¦
¦ ¦(указать название шахт) ¦ремонта, ___ шт. ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Коридоры ¦Количество ___ шт. ¦Количество коридоров, ¦
¦ ¦Площадь пола ___ кв. м ¦требующих ¦
¦ ¦Материал пола ___ ¦ремонта, ___ шт. ¦
¦ ¦ ¦В том числе пола ___ шт. ¦
¦ ¦ ¦(площадь пола, требующая ¦
¦ ¦ ¦ремонта, ___ кв. м). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Технические этажи ¦Количество ___ шт. ¦Санитарное состояние ¦
¦ ¦Площадь пола ___ кв. м ¦__________________ (указать, ¦
¦ ¦Материал пола ______ ¦удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Чердаки ¦Количество ___ шт. ¦Санитарное состояние ¦
¦ ¦Площадь пола ___ кв. м ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦_ ¦
¦ ¦ ¦(указать, удовлетворительное ¦
¦ ¦ ¦или неудовлетворительное). ¦
¦ ¦ ¦Требования пожарной ¦
¦ ¦ ¦безопасности ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦(указать, соблюдаются или не ¦
¦ ¦ ¦соблюдаются, если не ¦
¦ ¦ ¦соблюдаются - дать краткую ¦
¦ ¦ ¦характеристику нарушений). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Технические подвалы ¦Количество ___ шт. ¦Санитарное состояние ¦
¦ ¦Площадь пола ___ кв. м ¦_________________ (указать, ¦
¦ ¦Перечень инженерных ¦удовлетворительное или ¦
¦ ¦коммуникаций, проходящих ¦неудовлетворительное). ¦
¦ ¦через подвал: ¦Требования пожарной ¦
¦ ¦1. _____________________ ¦безопасности ____________ ¦
¦ ¦2. _____________________ ¦(указать, соблюдаются или не ¦
¦ ¦3. _____________________ ¦соблюдаются, если не ¦
¦ ¦4. _____________________ ¦соблюдаются, дать краткую ¦
¦ ¦ ¦характеристику нарушений). ¦
¦ ¦Перечень установленного ¦Перечислить оборудование и ¦
¦ ¦инженерного оборудования: ¦инженерные коммуникации, ¦
¦ ¦1. _____________________ ¦нуждающиеся в замене: ¦
¦ ¦2. _____________________ ¦1. _______________________ ¦
¦ ¦3. _____________________ ¦2. _______________________ ¦
¦ ¦4. _____________________ ¦3. _______________________ ¦
¦ ¦ ¦4. _______________________ ¦
¦ ¦ ¦Перечислить оборудование и ¦
¦ ¦ ¦инженерные коммуникации, ¦
¦ ¦ ¦нуждающиеся в ремонте: ¦
¦ ¦ ¦1. _______________________ ¦
¦ ¦ ¦2. _______________________ ¦
¦ ¦ ¦3. _______________________ ¦
¦ ¦ ¦4. _______________________ ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦II. Ограждающие несущие и ненесущие конструкции Многоквартирного дома ¦
+-----------------------------------------------------------------------------+
¦Фундаменты ¦Вид фундамента: ___ ¦Состояние ___________ ¦
¦ ¦Количество продухов ¦(указать, ¦
¦ ¦___ шт. ¦удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, указать¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
¦ ¦ ¦Количество продухов, ¦
¦ ¦ ¦требующих ¦
¦ ¦ ¦ремонта, ___ шт. ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Стены и перегородки ¦Количество подъездов ¦Количество подъездов, ¦
¦внутри подъездов ¦___ шт. ¦нуждающихся в ремонте, ___ ¦
¦ ¦Площадь стен в подъездах ¦шт. ¦
¦ ¦___ кв. м ¦Площадь стен, нуждающихся в ¦
¦ ¦Материал отделки стен ¦ремонте, ___ кв. м ¦
¦ ¦_________ ¦Площадь потолков, нуждающихся¦
¦ ¦Площадь потолков ___ кв. ¦в ремонте, ___ кв. м ¦
¦ ¦м ¦ ¦
¦ ¦Материал отделки потолков ¦ ¦
¦ ¦_______________ ¦ ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Стены и перегородки ¦Площадь стен ___ кв. м ¦Площадь стен, нуждающихся в ¦
¦внутри помещений ¦Материал стен и ¦ремонте, ___ кв. м ¦
¦общего пользования ¦перегородок _________ ¦Площадь потолков, нуждающихся¦
¦ ¦Материал отделки стен ¦в ¦
¦ ¦_______________________ ¦ремонте, ___ кв. м ¦
¦ ¦Площадь потолков ___ кв. ¦ ¦
¦ ¦м ¦ ¦
¦ ¦Материал отделки потолков ¦ ¦
¦ ¦________________________ ¦ ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Наружные стены и ¦Материал _______________ ¦Состояние _________ (указать,¦
¦перегородки ¦Площадь ___ тыс. кв. м ¦удовлетворительное или ¦
¦ ¦Длина межпанельных швов ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦___ м ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
¦ ¦ ¦Площадь стен, требующих ¦
¦ ¦ ¦утепления, ___ кв. м ¦
¦ ¦ ¦Длина межпанельных швов, ¦
¦ ¦ ¦нуждающихся в ремонте, ___ м ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Перекрытия ¦Количество этажей ______ ¦Площадь перекрытий, требующих¦
¦ ¦Материал _______________ ¦ремонта, ___ кв. м (указать ¦
¦ ¦Площадь ______ тыс. кв. м ¦вид работ). ¦
¦ ¦ ¦Площадь перекрытий, требующих¦
¦ ¦ ¦утепления, ___ кв. м ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Крыши ¦Количество ___ шт. ¦Характеристика состояния ¦
¦ ¦Вид кровли ____________ ¦_______________ (указать, ¦
¦ ¦(указать, плоская, ¦удовлетворительное или ¦
¦ ¦односкатная, двускатная, ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦иное). ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦Материал кровли ______ ¦указать): ¦
¦ ¦Площадь кровли ___ кв. м ¦- площадь крыши, требующей ¦
¦ ¦Протяженность свесов ¦капитального ремонта, __ кв. ¦
¦ ¦___ м ¦м; ¦
¦ ¦Площадь свесов ¦- площадь крыши, требующей ¦
¦ ¦___ кв. м ¦текущего ремонта, ___ кв. м ¦
¦ ¦Протяженность ограждений ¦ ¦
¦ ¦___ м ¦ ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Двери ¦Количество дверей, ¦Количество дверей, ¦
¦ ¦ограждающих вход в ¦ограждающих ¦
¦ ¦помещения общего ¦вход в помещения общего ¦
¦ ¦пользования, ___ шт. ¦пользования, требующих ¦
¦ ¦Из них: ¦ремонта, ¦
¦ ¦- деревянных ___ шт.; ¦___ шт. ¦
¦ ¦- металлических ___ шт. ¦Из них: ¦
¦ ¦ ¦- деревянных ___ шт.; ¦
¦ ¦ ¦- металлических ___ шт. ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Окна ¦Количество окон, ¦Количество окон, ¦
¦ ¦расположенных в ¦расположенных ¦
¦ ¦помещениях общего ¦в помещениях общего ¦
¦ ¦пользования, ___ шт., ¦пользования, требующих ¦
¦ ¦из них деревянных ___ шт. ¦ремонта, ¦
¦ ¦ ¦___ шт., ¦
¦ ¦ ¦из них деревянных ___ шт. ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦III. Механическое, электрическое, санитарно-техническое и иное оборудование ¦
+-----------------------------------------------------------------------------+
¦Лифты и лифтовое ¦Количество ___ шт. ¦Количество лифтов, требующих:¦
¦оборудование ¦В том числе: ¦- замены, ___ шт.; ¦
¦ ¦грузовых ___ шт. ¦- капитального ремонта, __ ¦
¦ ¦Марки лифтов ___ ¦шт.; ¦
¦ ¦Грузоподъемность ___ т. ¦- текущего ремонта, ___ шт. ¦
¦ ¦Площадь кабин ___ кв. м ¦ ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Мусоропровод ¦Количество ___ шт. ¦Состояние ствола _________ ¦
¦ ¦Длина ствола ___ м ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦Количество загрузочных ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦устройств ___ шт. ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
¦ ¦ ¦Количество загрузочных ¦
¦ ¦ ¦устройств, требующих ¦
¦ ¦ ¦капитального ремонта, ___ шт.¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Вентиляция ¦Количество вентиляционных ¦Количество вентиляционных ¦
¦ ¦каналов ___ шт. ¦каналов, требующих ремонта, ¦
¦ ¦Материал вентиляционных ¦___ шт. ¦
¦ ¦каналов ________________ ¦ ¦
¦ ¦Протяженность ¦ ¦
¦ ¦вентиляционных каналов ¦ ¦
¦ ¦___ м ¦ ¦
¦ ¦Количество вентиляционных ¦ ¦
¦ ¦коробов ___ шт. ¦ ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Дымовые ¦Количество вентиляционных ¦Состояние вентиляционных труб¦
¦трубы/вентиляционные¦труб ___ шт. ¦___________________________ ¦
¦трубы ¦Материал _______________ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦Количество дымовых труб ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦___ шт. ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦Материал _______________ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
¦ ¦ ¦Состояние дымовых труб ¦
¦ ¦ ¦________ ¦
¦ ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Водосточные ¦Количество желобов ___ ¦Количество водосточных ¦
¦желоба/водосточные ¦шт. ¦желобов, ¦
¦трубы ¦Количество водосточных ¦требующих: ¦
¦ ¦труб ___ шт. ¦- замены, ___ шт.; ¦
¦ ¦Тип водосточных желобов и ¦- ремонта, ___ шт. ¦
¦ ¦водосточных труб _______ ¦Количество водосточных труб, ¦
¦ ¦(наружные или внутренние) ¦требующих: ¦
¦ ¦Протяженность водосточных ¦- замены, ___ шт.; ¦
¦ ¦труб ___ м ¦- ремонта, ___ шт. ¦
¦ ¦Протяженность водосточных ¦ ¦
¦ ¦желобов ___ м ¦ ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Электрические ¦Количество ___ шт. ¦Состояние ¦
¦водно- ¦ ¦_____________________ ¦
¦распределительные ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦устройства ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Светильники ¦Количество ___ шт. ¦Количество светильников, ¦
¦ ¦ ¦требующих замены, ___ шт. ¦
¦ ¦ ¦Количество светильников, ¦
¦ ¦ ¦требующих ремонта, ___ шт. ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Системы дымоудаления¦Количество ___ шт. ¦Состояние ¦
¦ ¦ ¦_____________________ ¦
¦ ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Магистраль ¦Количество ___ шт. ¦Длина магистрали, требующая ¦
¦с распределительным ¦Длина магистрали ___ м ¦замены, ___ м. ¦
¦щитком ¦ ¦Количество распределительных ¦
¦ ¦ ¦щитков, требующих ремонта, ¦
¦ ¦ ¦___ шт. (указать дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Сети ¦Длина ___ м ¦Длина сетей, требующая ¦
¦электроснабжения ¦ ¦замены, ¦
¦ ¦ ¦___ м ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Котлы отопительные ¦Количество ___ шт. ¦Состояние _______________ ¦
¦ ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Сети теплоснабжения ¦Диаметр, материал труб и ¦Диаметр, материал и ¦
¦ ¦протяженность в ¦протяженность труб, требующих¦
¦ ¦однотрубном исчислении: ¦замены: ¦
¦ ¦1. ___ мм ___ __ м ¦1. ___ мм __ ___ м ¦
¦ ¦2. ___ мм ___ __ м ¦2. ___ мм __ ___ м ¦
¦ ¦ ¦Протяженность труб, требующих¦
¦ ¦ ¦ремонта, ___ м (указать вид ¦
¦ ¦ ¦работ: восстановление ¦
¦ ¦ ¦теплоизоляции, окраска, ¦
¦ ¦ ¦иное). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Задвижки, вентили, ¦Количество: ¦Требует замены или ремонта: ¦
¦краны на системах ¦- задвижек ___ шт.; ¦- задвижек ___ шт.; ¦
¦теплоснабжения ¦- вентилей ___ шт.; ¦- вентилей ___ шт.; ¦
¦ ¦- кранов ___ шт. ¦- кранов ___ шт. ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Бойлерные ¦Количество _____ шт. ¦Состояние __________________ ¦
¦(теплообменники) ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Элеваторные узлы ¦Количество _____ шт. ¦Состояние ¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦
¦ ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Радиаторы ¦Материал и количество: ¦Требует замены (материал и ¦
¦ ¦1. ______ ___ шт. ¦количество): ¦
¦ ¦2. ______ ___ шт. ¦1. ______ ___ шт. ¦
¦ ¦ ¦2. ______ ___ шт. ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Полотенцесушители ¦Материал и количество: ¦Требует замены (материал и ¦
¦ ¦1. ______ ____ шт. ¦количество): ¦
¦ ¦2. ______ ____ шт. ¦1. ______ ___ шт. ¦
¦ ¦ ¦2. ______ ___ шт. ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Системы очистки воды¦Количество ___ шт. ¦Состояние ¦
¦ ¦Марка _________ ¦_____________________ ¦
¦ ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Насосы ¦Количество ___ шт. ¦Состояние ¦
¦ ¦Марка насоса: ¦_____________________ ¦
¦ ¦1. _________ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦2. _________ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Трубопроводы ¦Диаметр, материал и ¦Диаметр, материал и ¦
¦холодной ¦протяженность: ¦протяженность труб, требующих¦
¦воды ¦1. ___ мм ______, ___ м ¦замены: ¦
¦ ¦2. ___ мм ______, ___ м ¦1. ___ мм ______, ___ м ¦
¦ ¦3. ___ мм ______, ___ м ¦2. ___ мм ______, ___ м ¦
¦ ¦ ¦3. ___ мм ______, ___ м ¦
¦ ¦ ¦Протяженность труб, требующих¦
¦ ¦ ¦окраски, ___ м ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Трубопроводы горячей¦Диаметр, материал и ¦Диаметр, материал и ¦
¦воды ¦протяженность: ¦протяженность труб, требующих¦
¦ ¦1. ___ мм ______, ___ м ¦замены: ¦
¦ ¦2. ___ мм ______, ___ м ¦1. ___ мм ______, ___ м ¦
¦ ¦3. ___ мм ______, ___ м ¦2. ___ мм ______, ___ м ¦
¦ ¦ ¦3. ___ мм ______, ___ м ¦
¦ ¦ ¦Протяженность труб, требующих¦
¦ ¦ ¦окраски, ___ м ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Задвижки, вентили, ¦Количество: ¦Требует замены или ремонта: ¦
¦краны на системах ¦- задвижек ___ шт.; ¦- задвижек ___ шт.; ¦
¦водоснабжения ¦- вентилей ___ шт.; ¦- вентилей ___ шт.; ¦
¦ ¦- кранов ___ шт. ¦- кранов ___ шт. ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Коллективные приборы¦Перечень установленных ¦Указать дату следующей ¦
¦учета ¦приборов учета, марка и ¦поверки ¦
¦ ¦номер: ¦для каждого прибора учета: ¦
¦ ¦1. ____________ ¦1. ____________ ¦
¦ ¦2. ____________ ¦2. ____________ ¦
¦ ¦3. ____________ ¦3. ____________ ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Сигнализация ¦Вид сигнализации: ¦Состояние для каждого вида ¦
¦ ¦1. ____________ ¦сигнализации ¦
¦ ¦2. ____________ ¦__________________ ¦
¦ ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Трубопроводы ¦Диаметр, материал и ¦Диаметр, материал и ¦
¦канализации ¦протяженность: ¦протяженность труб, требующих¦
¦ ¦1. ___ мм ______, ___ м ¦замены: ¦
¦ ¦2. ___ мм ______, ___ м ¦1. ___ мм ______, ___ м ¦
¦ ¦3. ___ мм ______, ___ м ¦2. ___ мм ______, ___ м ¦
¦ ¦ ¦3. ___ мм ______, ___ м ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Сети газоснабжения ¦Диаметр, материал и ¦Состояние __________________ ¦
¦ ¦протяженность: ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦1. ___ мм ______, ___ м. ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦2. ___ мм ______, ___ м. ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦3. ___ мм ______, ___ м ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Задвижки, вентили, ¦Количество: ¦Требует замены или ремонта: ¦
¦краны на системах ¦- задвижек ___ шт.; ¦- задвижек ___ шт.; ¦
¦газоснабжения ¦- вентилей ___ шт.; ¦- вентилей ___ шт.; ¦
¦ ¦- кранов ___ шт. ¦- кранов ___ шт. ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Калориферы ¦Количество ___ шт. ¦Состояние ¦
¦ ¦ ¦_____________________ ¦
¦ ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Указатели ¦Количество ___ шт. ¦Состояние ¦
¦наименования ¦ ¦_____________________ ¦
¦улицы, переулка, ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦площади и пр. на ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦фасаде ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦Многоквартирного ¦ ¦указать ¦
¦дома ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Иное оборудование ¦Указать наименование ¦Указать состояние ¦
¦ ¦ ¦_____________ ¦
¦ ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦IV. Земельный участок, входящий в состав общего имущества Многоквартирного ¦
¦дома <*> ¦
+-----------------------------------------------------------------------------+
¦Общая площадь ¦Земельного участка ¦Указать состояние ¦
¦ ¦______ га, ¦____________ ¦
¦ ¦в том числе: ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦- застройка ___ га; ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦- асфальт ___ га; ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦- грунт ___ га; ¦указать ¦
¦ ¦- газон ___ га ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Зеленые насаждения ¦Деревья ___ шт.; ¦Указать состояние ¦
¦ ¦кустарники ___ шт. ¦____________ ¦
¦ ¦ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Элементы ¦Малые архитектурные формы ¦Перечислить элементы ¦
¦благоустройства ¦______ (есть/нет), если ¦благоустройства, находящиеся ¦
¦ ¦есть, перечислить ______ ¦в ¦
¦ ¦Ограждения ___ м ¦неудовлетворительном ¦
¦ ¦Скамейки ___ шт. ¦состоянии. ¦
¦ ¦Столы ___ шт. ¦Указать дефекты. ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Ливневая сеть ¦Люки ___ шт. ¦Указать состояние ¦
¦ ¦Приемные колодцы ___ шт. ¦____________ ¦
¦ ¦Ливневая канализация: ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦Тип ___________________ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦Материал ______________ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦Протяженность _________ м ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
+--------------------+--------------------------+-----------------------------+
¦Иные строения ¦1. _______________ ¦Указать состояние ¦
¦ ¦2. _______________ ¦_____________ ¦
¦ ¦3. _______________ ¦(удовлетворительное или ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное, если ¦
¦ ¦ ¦неудовлетворительное - ¦
¦ ¦ ¦указать ¦
¦ ¦ ¦дефекты). ¦
--------------------+--------------------------+------------------------------
Ответственное лицо: ________________________