svedeniya-o-provedenii-sotsialno-gigienicheskogo-monitoringa
Приложение
к Приказу ФМБА РФ
от 22.12.2006 N 388
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ│
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, а │
│ равно представление недостоверной статистической информации │
│ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса │
│ Российской Федерации об административных правонарушениях │
│ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской │
│Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение │
│порядка представления государственной статистической отчетности"│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО │
│ МОНИТОРИНГА В ОРГАНИЗАЦИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОГО │
│САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ФМБА РОССИИ│
│ за ____ год │
└─────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬─────────┐ ┌────────────┐
│ Представляют: │Сроки │ │Форма N 10-ф│
│ │представ-│ └────────────┘
│ │ления │
├──────────────────────────┼─────────┤ Утверждена
│Федеральные государствен- │15 января│ Приказом ФМБА России
│ные учреждения здравоохра-│ │ от 22 декабря 2006 г. N 388
│нения - центры гигиены и │ │
│эпидемиологии ФМБА России,│ │ ┌───────┐
│противочумные станции в │ │ │Годовая│
│медико-санитарных частях │ │ └───────┘
│ФМБА России в региональные│ │
│(межрегиональные) управле-│ │
│ния ФМБА России, террито- │ │
│риальные отделы региональ-│ │
│ных (межрегиональных) уп- │ │
│равлений ФМБА России по │ │
│принадлежности │ │
│ │ │
│Территориальные отделы ре-│20 января│
│гиональных (межрегиональ- │ │
│ных) управлений ФМБА Рос- │ │
│сии по принадлежности в │ │
│региональные (межрегио- │ │
│нальные) управления ФМБА │ │
│России │ │
│ │ │
│Региональные (межрегио- │1 февраля│
│нальные) управления ФМБА │ │
│России в Федеральное госу-│ │
│дарственное учреждение │ │
│здравоохранения "Головной │ │
│центр гигиены и эпидемио- │ │
│логии ФМБА России" и в Фе-│ │
│деральное государственное │ │
│учреждение НИЦ ИТ и ЭП в │ │
│электронном виде │ │
│ │ │
│Федеральное государствен- │31 марта │
│ное учреждение здравоохра-│ │
│нения "Головной центр ги- │ │
│гиены и эпидемиологии ФМБА│ │
│России" и Федеральное го- │ │
│сударственное учреждение │ │
│НИЦ ИТ и ЭП в ФМБА России │ │
└──────────────────────────┴─────────┘
Наименование отчитывающейся организации _______________________
|
Почтовый адрес ________________________________________________
|
Код формы по ОКУД
|
Код
|
отчиты- вающей- ся ор- ганиза- ции по ОКПО
|
вида дея- тель- ности по ОКВЭД
|
терри- тории по ОКАТО
|
министер- ства (ве- домства), органа управления по ОКОГУ
|
организа- ционно- правовой формы по ОКОПФ
|
формы собст- венности по ОКФС
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1
ОТРАСЛЕВЫЕ И РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ,
ОРГАНИЗАЦИОННО-РАСПОРЯДИТЕЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ВЕДЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В ОРГАНИЗАЦИЯХ
ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА ФМБА РОССИИ
|
N строки
|
Количество, ед.
|
1
|
2
|
3
|
Отраслевые и региональные законодательные акты, организационно-распорядительные документы, всего
|
01
|
|
Программы, всего
|
02
|
|
Таблица 2
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ОРГАНИЗАЦИЙ ГОСУДАРСТВЕННОГО
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ФМБА РОССИИ
С ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ПО ВОПРОСАМ
ВЕДЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
|
N строки
|
Количество, ед.
|
1
|
2
|
3
|
С органами Федеральной службы государственной статистики
|
01
|
|
С учреждениями медицинской статистики (республиканских, краевых, областных органов здравоохранения)
|
02
|
|
С учреждениями Федеральной службы по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды
|
03
|
|
С учреждениями Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору
|
04
|
|
С учреждениями Федеральной службы по труду и занятости
|
05
|
|
Со структурными подразделениями Министерства внутренних дел Российской Федерации
|
06
|
|
Со структурными подразделениями Министерства обороны Российской Федерации
|
07
|
|
Со структурными подразделениями Федеральной службы исполнения наказаний
|
08
|
|
Со структурными подразделениями Федеральной службы безопасности Российской Федерации
|
09
|
|
Со структурными подразделениями Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков
|
10
|
|
Со структурными подразделениями Управления делами Президента Российской Федерации
|
11
|
|
С организациями, в том числе аккредитованными лабораториями всех ведомств, осуществляющими контроль радиационной обстановки
|
12
|
|
Прочие (расшифровать)
|
13
|
|
Таблица 3
СТРУКТУРНОЕ ПОСТРОЕНИЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В ОРГАНИЗАЦИЯХ
ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА ФМБА РОССИИ
|
N строки
|
Количество, ед.
|
в регио- нальном (межре- гиональ- ном) уп- равлении
|
в террито- риальном отделе ре- гионально- го (межре- гионально- го) управ- ления
|
в ФГУЗ "Центр гигиены и эпи- демио- логии"
|
в про- тиво- чумной стан- ции МСЧ
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Специализированные структурные подразделения по ведению СГМ, всего
|
01
|
|
|
|
|
из них (из строки 01): самостоятельные
|
02
|
|
|
|
|
в составе другого подразделения
|
03
|
|
|
|
|
Прочие (расшифровать)
|
04
|
|
|
|
|
Таблица 4
КАДРЫ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В ОРГАНИЗАЦИЯХ
ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
ФМБА РОССИИ
|
N строки
|
Количество сотрудников, человек
|
в регио- нальном (межре- гиональ- ном) уп- равлении
|
в террито- риальном отделе ре- гионально- го (межре- гионально- го) управ- ления
|
в ФГУЗ "Центр гигиены и эпи- демио- логии"
|
в про- тиво- чумной стан- ции МСЧ
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Специалисты с высшим медицинским образованием, всего
|
01
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 01): имеют сертификат специалиста
|
02
|
|
|
|
|
прошли послевузовскую подготовку по темам, связанным с СГМ
|
03
|
|
|
|
|
прошли послевузовскую подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
04
|
|
|
|
|
Специалисты с высшим немедицинским образованием, всего
|
05
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 05): имеют сертификат специалиста
|
06
|
|
|
|
|
прошли повышение квалификации
|
07
|
|
|
|
|
Специалисты со средним специальным образованием, всего
|
08
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 08): имеют сертификат специалиста
|
09
|
|
|
|
|
прошли повышение квалификации
|
10
|
|
|
|
|
Главные специалисты
|
11
|
|
|
|
|
прошли послевузовскую подготовку по темам, связанным с СГМ
|
12
|
|
|
|
|
прошли послевузовскую подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
13
|
|
|
|
|
Ведущие специалисты
|
14
|
|
|
|
|
прошли послевузовскую подготовку по темам, связанным с СГМ
|
15
|
|
|
|
|
прошли послевузовскую подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
16
|
|
|
|
|
Специалисты
|
17
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с СГМ
|
18
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
19
|
|
|
|
|
Старшие специалисты 1 разряда
|
20
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с СГМ
|
21
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
22
|
|
|
|
|
Старшие специалисты 2 разряда
|
23
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с СГМ
|
24
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
25
|
|
|
|
|
Старшие специалисты 3 разряда
|
26
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с СГМ
|
27
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
28
|
|
|
|
|
Специалисты 1 разряда
|
29
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с СГМ
|
30
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
31
|
|
|
|
|
Специалисты 2 разряда
|
32
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с СГМ
|
33
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
34
|
|
|
|
|
Специалисты 3 разряда
|
35
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с СГМ
|
36
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
37
|
|
|
|
|
Консультанты
|
38
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с СГМ
|
39
|
|
|
|
|
прошли подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
40
|
|
|
|
|
Специалисты с высшим профессиональным образованием
|
41
|
|
|
|
|
прошли послевузовскую подготовку по темам, связанным с СГМ
|
42
|
|
|
|
|
прошли послевузовскую подготовку по темам, связанным с оценкой риска для здоровья населения
|
43
|
|
|
|
|
Прочие (расшифровать)
|
44
|
|
|
|
|
Таблица 5
ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В ОРГАНИЗАЦИЯХ
ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА ФМБА РОССИИ
|
N строки
|
Количество, ед.
|
в регио- нальном (межре- гиональ- ном) уп- равлении
|
в террито- риальном отделе ре- гионально- го (межре- гионально- го) управ- ления
|
в ФГУЗ "Центр гигиены и эпи- демио- логии"
|
в про- тиво- чумной стан- ции МСЧ
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Количество вычислительных сетей, всего
|
01
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 01): локальной одноранговой
|
02
|
|
|
|
|
локальной серверной
|
03
|
|
|
|
|
с выходом в Internet
|
04
|
|
|
|
|
Количество серверов, всего
|
05
|
|
|
|
|
в том числе для подразделения СГМ
|
06
|
|
|
|
|
Количество персональных компьютеров, всего
|
07
|
|
|
|
|
в том числе в подразделении СГМ
|
08
|
|
|
|
|
Технические устройства для хранения и защиты информации, всего
|
09
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 09): накопитель на магнитной ленте
|
10
|
|
|
|
|
CD-RW
|
11
|
|
|
|
|
DVD-RW
|
12
|
|
|
|
|
DVD-ROM
|
13
|
|
|
|
|
НГМД
|
14
|
|
|
|
|
UPS
|
15
|
|
|
|
|
другое
|
16
|
|
|
|
|
Периферийные устройства, всего
|
17
|
|
|
|
|
из них (из строки 18): принтеры
|
18
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 19): лазерные
|
19
|
|
|
|
|
струйные
|
20
|
|
|
|
|
сканеры
|
21
|
|
|
|
|
WEB-камеры
|
22
|
|
|
|
|
другое
|
23
|
|
|
|
|
Модемы
|
24
|
|
|
|
|
Таблица 6
ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО
МОНИТОРИНГА В ОРГАНИЗАЦИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОГО
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ФМБА РОССИИ
|
N стро- ки
|
в региональном (межрегиональ- ном) управле- нии
|
в территори- альном отделе регионального (межрегиональ- ного) управле- ния
|
в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии"
|
в противочум- ной станции МСЧ
|
Всего
|
из них лицензи- рованных
|
Всего
|
из них лицензи- рованных
|
Всего
|
из них лицензи- рованных
|
Всего
|
из них лицензи- рованных
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Операционные системы
|
01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 01): DOS
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Windows 3.0 - 3.11
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Windows 95
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Windows 98
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Windows NT Server 3.5 - 4.0
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Windows NT Workstation 3.5 - 4.0
|
07
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Windows ME
|
08
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Windows 2000 Professional
|
09
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Windows 2000 Server
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Windows 2000 Advanced Server Windows XP
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Linux
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Solaris
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FreeBSD
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие операционные системы*
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офисные приложения, всего
|
17
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 17): Лексикон
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MS Office 95
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MS Office 97
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MS Office 2000
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MS Office XP (2002)
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие офисные приложения*
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СУБД, всего
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 24): Foxpro
|
25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Paradox
|
26
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Access
|
27
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sybase
|
28
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Interbase 5.0
|
29
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Interbase 5.5
|
30
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Interbase 6.0
|
31
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oracle 7
|
32
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oracle 8
|
33
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oracle 8i
|
34
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oracle 9
|
35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oracle 9i
|
36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MS SQL 6.5
|
37
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MS SQL 7.0
|
38
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MS SQL 8.0 (2000)
|
39
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие СУБД*
|
40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Архиваторы, всего
|
41
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 41): Ace
|
42
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Arj
|
43
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cab
|
44
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gzip
|
45
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jar
|
46
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rar
|
47
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tar
|
48
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zip
|
49
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WinRar
|
50
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WinZip
|
51
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие архиваторы*
|
52
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антивирусные программы, всего
|
53
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 53): Антивирус Касперского
|
54
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DrWeb
|
55
|
|
|
|
|
|
|
|
|
McAfee
|
56
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Norton AntiVirus
|
57
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие антивирусные программы*
|
58
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интернет-броузеры, всего
|
59
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 59): Internet Explorer 3
|
60
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Internet Explorer 4
|
61
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Internet Explorer 5
|
62
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Internet Explorer 6
|
63
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Netscape Communicator
|
64
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие интернет-броузеры*
|
65
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Графические и издательские пакеты, всего
|
66
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе (из строки 66): Photoshop
|
67
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CorelDraw
|
68
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PageMaker
|
69
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие графические и издательские пакеты
|
70
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Статистические программы, всего
|
71
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 7
КОЛИЧЕСТВО БАЗ ДАННЫХ СГМ В ОТДЕЛЬНЫХ ОТРАСЛЯХ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ТЕРРИТОРИЯХ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГАХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОБСЛУЖИВАЕМЫХ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА ФМБА РОССИИ
|
N строки
|
Количество, ед.
|
1
|
2
|
3
|
Количество ведущихся баз данных СГМ, всего
|
01
|
|
из них (из строки 01): персонифицированные базы данных, всего
|
02
|
|
в том числе (из строки 02): врожденных пороков развития
|
03
|
|
йоддефицитных состояний
|
04
|
|
физического развития детей и подростков
|
05
|
|
репродуктивного здоровья
|
06
|
|
онкопатологии
|
07
|
|
сердечно-сосудистой патологии
|
08
|
|
обращаемости за скорой медицинской помощью
|
09
|
|
донозологических показателей
|
10
|
|
инфекционной заболеваемости
|
11
|
|
других показателей здоровья
|
12
|
|
базы данных по факторам среды обитания, всего
|
13
|
|
в том числе (из строки 13): атмосферный воздух селитебных территорий
|
14
|
|
атмосферный воздух рабочей зоны
|
15
|
|
вода питьевая
|
16
|
|
вода зон рекреаций, бассейнов
|
17
|
|
метеофакторы
|
18
|
|
почва селитебных территорий
|
19
|
|
шумовое загрязнение селитебных территорий
|
20
|
|
безопасность пищевых продуктов
|
21
|
|
показатели радиационной безопасности
|
22
|
|
другие
|
23
|
|
Таблица 8
КОЛИЧЕСТВО ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ПО ОЦЕНКЕ РИСКА
ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ПЕРСОНАЛА И НАСЕЛЕНИЯ В ОТДЕЛЬНЫХ ОТРАСЛЯХ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ТЕРРИТОРИЯХ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГАХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОБСЛУЖИВАЕМЫХ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА ФМБА РОССИИ
|
N строки
|
Количество, ед.
|
1
|
2
|
3
|
Количество работ, проводимых по оценке риска для здоровья персонала и населения за отчетный период, всего
|
01
|
|
в том числе (из строки 01): аккредитованными органами по оценке риска для здоровья населения
|
02
|
|
завершено в отчетном периоде
|
03
|
|
аккредитованными органами по оценке риска для здоровья населения
|
04
|
|
Количество принятых управленческих решений, всего
|
05
|
|
в том числе по результату работ, выполненных аккредитованными органами по оценке риска для здоровья населения
|
06
|
|
Руководитель органа,
организации ________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ ______________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ___________ 20__ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)