Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной по субъекту российской федерации. форма № 21

Приложение N 21

к Порядку организации мониторинга

реализации мероприятий, направленных

на иммунизацию населения в рамках

Национального календаря профилактических

прививок и на профилактику, выявление

и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C,

утвержденному Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 21

                                 Сведения

            о проведенной иммунизации против полиомиелита живой

                        полиомиелитной вакциной <*>

___________________________________________________________________________

            (наименование органа исполнительной власти субъекта

         Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

       учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

      Министерству здравоохранения и социального развития Российской

     Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также

       учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                   Российской академии медицинских наук)

                     на "1" ________________ 20__ года

                                (месяца)

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                          (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:

E-mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).