36352
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@
(в редакции приказа ФНС России
от 11.03.2015 N ММВ-7-2/99@)
Федеральная налоговая служба
Заявление
о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица
|
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)
|
в соответствии с частью 1, 5*, 6**** статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить
лицензию
|
|
на осуществление деятельности
|
|
(дата, номер лицензии)
|
|
|
,
|
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
|
|
в связи с реорганизацией юридического лица в форме
|
|
.
|
Место нахождения:
|
|
|
(адрес местонахождения юридического лица)
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
|
|
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
ОГРН:
|
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:
|
|
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
|
Номер телефона:
|
|
Адрес электронной почты:
|
|
ИНН:
|
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика)
|
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе:
|
|
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений
в единый государственный реестр юридических лиц
|
|
|
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии
|
|
|
(наименование, номер, дата документа)
|
Приложение согласно описи.
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, И.О.***)***)
|
|
|
М.П.
|
|
|
* В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования
**** В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния
***)*** Отчество при наличии