blanki-ohrana_truda-Protokol_osmotra_mesta_neschastnogo_sluchaya_obrazec_zapolneniya
Протокол осмотра места несчастного случая (образец заполнения)
________________________________________________________________________________
Протокол осмотра места несчастного случая (образец заполнения)
Форма 7
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда РФ
от 24.10.2002 N 73
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
апреля 12 Ивановым С.В., слесарем ООО "Прогресс"
"--" --------- 20-- г. с -----------------------------------------
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)
г. Москва, ул. Тверская,
д. 7, каб. N 315, офисное
здание ООО "Прогресс" 10 апреля 2
---------------------------- "--" ------------ 201- г.
(место составления протокола)
11 00
Осмотр начат в -- час. -- мин.
11 15
Осмотр окончен в -- час. -- мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом --------
ООО "Прогресс"
------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица
либо наименование
10 апреля 2 17
_________________________________ от "--" ---------- 201- г. N --,
организации)
начальником отдела охраны труда ООО "Прогресс" Петровым А.И.,
-----------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя
/члена комиссии/, производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в -------
ООО "Прогресс", 10.04.2012
------------------------------------------------------------------
(наименование организации и ее структурного
подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -
физического лица; дата несчастного случая)
слесарем ООО "Прогресс" Ивановым С.В.
с ----------------------------------------------------------------
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________
члена комиссии Бубновой А.И.,
Осмотр проводился в присутствии ----------------------------------
(процессуальное положение,
фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре;
начальника отдела кадров ООО "Прогресс", пострадавшего
------------------------------------------------------------------
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего,
адвокат и др.)
Иванова С.В., слесаря ООО "Прогресс".
------------------------------------------------------------------
В ходе осмотра установлено:
) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
по свидетельству пострадавшего Иванова С.В., обстановка на месте
------------------------------------------------------------------
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
происшествия не изменилась
-----------------------------------------------------------------;
существа изменений)
) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,
транспортного средства и другого оборудования), где произошел
офисное здание ООО "Прогресс" по адресу
несчастный случай ------------------------------------------------
(точное указание рабочего места, тип (марка),
г. Москва, ул. Тверская, д. 7, кабинет N 315 (отдел кадров) с
------------------------------------------------------------------
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
станка, транспортного средства и другого оборудования)
находящимися в нем тремя рабочими столами с персональными
компьютерами и офисным шкафом (инв. N 374) без правой дверцы. С
правой стороны шкафа на месте предполагаемого крепления дверцы
имеются отверстия для крепежа
-----------------------------------------------------------------;
) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была
нанесена травма
правая дверца офисного шкафа (инв. N 374), расположена на полу
------------------------------------------------------------------
(указать конкретно их наличие и состояние)
кабинета N 315 с правой стороны от шкафа
-----------------------------------------------------------------;
) наличие и состояние защитных ограждений и других средств
-
безопасности -----------------------------------------------------
(блокировок, средств
_________________________________________________________________;
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший
-
-----------------------------------------------------------------
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
__________________________________________________________________
нормативным требованиям)
_________________________________________________________________;
) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______
естественная вытяжная вентиляция, находится в исправном состоянии
-----------------------------------------------------------------;
лампы общего освещения,
) состояние освещенности и температуры --------------------------
(наличие приборов
настольные лампы, радиаторы отопления. Все приборы в рабочем
------------------------------------------------------------------
освещения и обогрева помещений и их состояние)
состоянии.
------------------------------------------------------------------
) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
фотосъемка
В ходе осмотра проводилась ---------------------------------------
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
2 части отвертки HI-TEC, PH1 x 150 mm,
CRV, Phillips, 2011 г. выпуска
С места происшествия изъяты --------------------------------------
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
фотографии
К протоколу осмотра прилагаются ----------------------------------
(схема места происшествия,
фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в
члена комиссии Бубновой А.И., пострадавшего
осмотре лиц ------------------------------------------------------
Иванова С.В.
------------------------------------------------------------------
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
не поступили
заявления -------------------------. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Петров Петров А.И., 10.04.2012
---------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
Бубнова Бубнова А.И., 10.04.2012
---------------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре
места происшествия)
Иванов Иванов С.В., 10.04.2012
---------------------------------------
Бубнова Бубнова А.И.,
10.04.2012
Иванов Иванов С.В.,
10.04.2012
С настоящим протоколом ознакомлены -------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре
лиц, дата)
Петров Петров А.И., 10.04.2012
Протокол прочитан вслух ------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)
замечаний нет
Замечания к протоколу --------------------------------------------
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
начальник отдела охраны труда Петров А.И.,
Петров 10.04.2012
Протокол составлен -----------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена) комиссии, проводившего осмотр,
подпись, дата)