Протокол осмотра места несчастного случая (образец заполнения)

Протокол осмотра места несчастного случая (образец заполнения)
Форма 7 Приложения N 1 к Постановлению Минтруда РФ от 24.10.2002 N 73

ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего

16     июня     14           Ивановым С.В., слесарем ООО "Прогресс"
"--" --------- 20-- г. с --------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)

г. Москва, ул. Тверская,
д. 7, каб. N 315, офисное
здание ООО "Прогресс"                           16       июня       4
-----------------------------                     "--" ------------ 201- г.
(место составления протокола)
11   00
Осмотр начат   в -- ч -- мин.
11   15
Осмотр окончен в -- ч -- мин.

Мною,  председателем (членом) комиссии  по  расследованию   несчастного

ООО "Прогресс"
случая на производстве, образованной приказом -----------------------------

___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование
16      июня      4      17
__________________________________________ от "--" ---------- 201- г. N --,
организации)
начальником отдела охраны труда ООО "Прогресс" Петровым А.И.
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя(члена комиссии),
производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ----------------

ООО "Прогресс" 16.06.2014
---------------------------------------------------------------------------
(наименование организации и ее структурного подразделения либо
фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата
несчастного случая)

слесарем ООО "Прогресс" Ивановым С.В.
с -------------------------------------------------------------------------
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
___________________________________________________________________________

члена комиссии Бубновой А.И.,
Осмотр проводился в присутствии -------------------------------------------
(процессуальное положение, фамилии,
инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре;

начальника отдела кадров ООО "Прогресс", пострадавшего Иванова С.В.,
---------------------------------------------------------------------------
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего,
адвокат и др.)

слесаря ООО "Прогресс".
---------------------------------------------------------------------------

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент
осмотра
по свидетельству пострадавшего Иванова С.В., обстановка на месте
---------------------------------------------------------------------------
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
происшествия не изменилась
--------------------------------------------------------------------------;
существа изменений)
2) описание    рабочего    места    (агрегата,   машины,   станка,
транспортного средства  и  другого  оборудования),  где  произошел

офисное здание ООО "Прогресс" по адресу: г. Москва,
несчастный случай ---------------------------------------------------------
(точное указание рабочего места, тип (марка),

ул. Тверская, д. 7, кабинет N 315 (отдел кадров) с находящимися в нем
---------------------------------------------------------------------------
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
станка, транспортного средства и другого оборудования)

тремя рабочими столами с персональными компьютерами и офисным шкафом
(инв. N 374) без правой дверцы. С правой стороны шкафа на месте
предполагаемого крепления дверцы имеются отверстия для крепежа
--------------------------------------------------------------------------;
2.1) сведения  о проведении специальной оценки  условий  труда  (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего
места и класса (подкласса) условий труда
Аттестация рабочего места по условиям труда проведена 18.09.2012.
Индивидуальный номер рабочего места 32. Класс условий труда - 2-й
(допустимый)  1
--------------------------------------------------------------------------;
2.2) сведения об организации, проводившей специальную оценку условий  труда
(аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
ООО "Экспертиза", ИНН  7722808400  1
--------------------------------------------------------------------------;
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента,  приспособления и  других  предметов,  которыми  была
нанесена травма
правая дверца офисного шкафа (инв. N 374), расположена на полу кабинета
---------------------------------------------------------------------------
(указать конкретно их наличие и состояние)
N 315 с правой стороны от шкафа
--------------------------------------------------------------------------;
4) наличие  и  состояние  защитных  ограждений  и  других  средств
безопасности ______________________________________________________________
(блокировок, средств
__________________________________________________________________________;
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие  и  состояние  средств индивидуальной защиты,  которыми
пользовался пострадавший
___________________________________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
___________________________________________________________________________
нормативным требованиям)
__________________________________________________________________________;
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _______________

естественная вытяжная вентиляция, находится в исправном состоянии
--------------------------------------------------------------------------;
лампы общего освещения,
7) состояние освещенности и температуры -----------------------------------
(наличие приборов
настольные лампы, радиаторы отопления. Все приборы в рабочем состоянии
---------------------------------------------------------------------------
освещения и обогрева помещений и их состояние)
__________________________________________________________________________;
8) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

фотосъемка
В ходе осмотра проводилась ------------------------------------------------
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

2 части отвертки HI-TEC, PH1 x 150 mm,
CRV, Phillips 2011 г. выпуска
С места происшествия изъяты -----------------------------------------------
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)

фотографии
К протоколу осмотра прилагаются -------------------------------------------
(схема места происшествия,
фотографии и т.п.)
Перед началом,  в ходе либо по окончании осмотра от участвующих  в

члена комиссии Бубновой А.И., пострадавшего Иванова С.В.
осмотре лиц ---------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

не поступили
заявления -------------------------. Содержание заявлений: ________________
(поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Петров   Петров А.И., 16.06.2014
------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)

Бубнова   Бубнова А.И., 16.06.2014
------------------------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре
места происшествия)

Иванов   Иванов С.В., 16.06.2014
------------------------------------------------

Бубнова  Бубнова А.И.,
16.06.2014
Иванов    Иванов С.В.,
16.06.2014
С настоящим протоколом ознакомлены ----------------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре
лиц, дата)

Петров   Петров А.И., 16.06.2014
Протокол прочитан вслух ---------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)

замечаний нет
Замечания к протоколу -----------------------------------------------------
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

начальник отдела охраны труда  Петров А.И.,
Петров 16.06.2014
Протокол составлен --------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена) комиссии, проводившего осмотр,
подпись, дата)


1 Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается "не проводилась", пункт 2.2 не заполняется.