Протокол осмотра места несчастного случая (образец заполнения). вариант 2

ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
11    марта     12
"--" --------- 20-- г.

Петровым С.П., токарем
С ----------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)

лестница цеха 12                   11      марта      12
-----------------------------            "--" ------------ 20-- г.
(место составления протокола)

12      00
Осмотр начат   в -- час. -- мин.
12      30
Осмотр окончен в -- час. -- мин.

Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом ________
Ступина А.М.
------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица
либо наименование
11     марта     12      75
_________________________________ от "--" ---------- 20-- г. N --,
организации)
инженер ОТ Ивлиева Н.П.
------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена комиссии), производившего опрос)
цехе 12
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в -------
ОАО "СЭП"
------------------------------------------------------------------
(наименование организации и ее структурного
подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -
физического лица; дата несчастного случая)
Петровым С.П., токарем
с ----------------------------------------------------------------
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________
Ивановой Л.И.
Осмотр проводился в присутствии ----------------------------------
(процессуальное положение,
фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего,
адвокат и др.)
__________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
лестница цеха 12 сухая
------------------------------------------------------------------
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
__________________________________________________________________
существа изменений)
2) описание    рабочего    места    (агрегата,   машины,   станка,
транспортного средства  и  другого  оборудования),  где  произошел
норма
несчастный случай ------------------------------------------------
(точное указание рабочего места, тип (марка),
__________________________________________________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
станка, транспортного средства и другого оборудования)
__________________________________________________________________
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента,  приспособления и  других  предметов,  которыми  была
нанесена травма
норма
------------------------------------------------------------------
(указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________
4) наличие  и  состояние  защитных  ограждений  и  других  средств
норма
безопасности -----------------------------------------------------
(блокировок, средств
__________________________________________________________________
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие  и  состояние  средств индивидуальной защиты,  которыми
пользовался пострадавший
норма
------------------------------------------------------------------
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
__________________________________________________________________
нормативным требованиям)
__________________________________________________________________
норма
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
норма
7) состояние освещенности и температуры --------------------------
(наличие приборов
__________________________________________________________________
освещения и обогрева помещений и их состояние)
__________________________________________________________________
8) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
-
В ходе осмотра проводилась ---------------------------------------
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
-
С места происшествия изъяты --------------------------------------
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
-
К протоколу осмотра прилагаются ----------------------------------
(схема места происшествия,
фотографии и т.п.)
Перед началом,  в ходе либо по окончании осмотра от участвующих  в
осмотре лиц ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Ивлиева     Ивлиева Н.П.     11.03.2012
---------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)

Иванова     Иванова Л.И.     11.03.2012
---------------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре
места происшествия)
_______________________________________

Иванова            Иванова Л.И.
Петров             Петров С.П.
11.03.2012
С настоящим протоколом ознакомлены -------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре
лиц, дата)

Ивлиева       Ивлиева Н.П.      11.03.2012
Протокол прочитан вслух ------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Инженер ОТ   Ивлиева   Н.П. Ивлиева  11.03.2012
Протокол составлен -----------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена) комиссии, проводившего осмотр,
подпись, дата)



Источник - "Сборник основных кадровых документов: Образцы заполнения и комментарии", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"