47787
Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 20.02.2014 N 103н)
Форма 7
ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ,
ПРОИСШЕДШЕГО "
|
|
"
|
|
200
|
|
г. с
|
|
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
(место составления протокола)
Осмотр начат в час. мин.
Осмотр окончен в час. мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование
организации)
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
;
существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай
(точное указание рабочего места, тип (марка),
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
;
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
<*>;
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) <*>;
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма
(указать конкретно их наличие и состояние)
;
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
(блокировок, средств
;
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
нормативным требованиям)
;
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
;
7) состояние освещенности и температуры
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
;
8)
В ходе осмотра проводилась
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления . Содержание заявлений:
(поступили, не поступили)
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается "не проводилась", пункт 2.2 не заполняется.