Протокол осмотра места несчастного случая. форма № 7 (образец заполнения)

Форма 7
Приложение 1 к Постановлению Минтруда России от 24.10.2002 N 73

ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
10   февраля     4
"--" --------- 201- г.

Петровой А.И., экономистом ООО "Дельта"
С ----------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)
г. Москва, ул. Профсоюзная,
д. 100, офисное здание
ООО "Дельта"                     10     февраля      4
-----------------------------            "--" ------------ 201- г.
(место составления протокола)

15      00
Осмотр начат   в -- час. -- мин.
15      20
Осмотр окончен в -- час. -- мин.

Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию
ООО
несчастного случая на производстве, образованной приказом --------
"Дельта"
------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица
либо наименование
10   февраля    4      02-в
_________________________________ от "--" -------- 201- г. N ----,
организации)
заместителем генерального директора ООО "Дельта" Смирновым И.И.
------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена комиссии), производившего опрос)
ООО
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в -------
"Дельта" 10.02.2014
------------------------------------------------------------------
(наименование организации и ее структурного
подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -
физического лица; дата несчастного случая)
экономистом ООО "Дельта" Петровой А.И.
с ----------------------------------------------------------------
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________

членов комиссии Пухова В.А.,
Осмотр проводился в присутствии ----------------------------------
(процессуальное положение,
фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
начальника планового отдела ООО "Дельта"; Сахарова А.А., инженера
------------------------------------------------------------------
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего,
адвокат и др.)
по охране труда ООО "Дельта"
------------------------------------------------------------------

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
по свидетельству пострадавшей Петровой А.И. обстановка на месте
------------------------------------------------------------------
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
происшествия не изменилась
------------------------------------------------------------------
существа изменений)
2) описание    рабочего    места    (агрегата,   машины,   станка,
транспортного средства  и  другого  оборудования),  где  произошел
офисное здание ООО "Дельта" по адресу г. Москва,
несчастный случай ------------------------------------------------
(точное указание рабочего места, тип (марка),
ул. Профсоюзная, д. 100, в коридоре второго этажа напротив
------------------------------------------------------------------
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
станка, транспортного средства и другого оборудования)
кабинета 202. Пол коридора покрыт линолеумом
------------------------------------------------------------------
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента,  приспособления и  других  предметов,  которыми  была
нанесена травма
линолеум на полу не имеет дефектов, сухой и ровный
------------------------------------------------------------------
(указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________
4) наличие  и  состояние  защитных  ограждений  и  других  средств
-
безопасности -----------------------------------------------------
(блокировок, средств
__________________________________________________________________
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие  и  состояние  средств индивидуальной защиты,  которыми
пользовался пострадавший
-
------------------------------------------------------------------
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
__________________________________________________________________
нормативным требованиям)
__________________________________________________________________
-
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
естественное дневное
7) состояние освещенности и температуры --------------------------
(наличие приборов
освещение
------------------------------------------------------------------
освещения и обогрева помещений и их состояние)
__________________________________________________________________
-
8) ---------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
фотосъемка
В ходе осмотра проводилась ---------------------------------------
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
-
С места происшествия изъяты --------------------------------------
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
фотографии
К протоколу осмотра прилагаются ----------------------------------
(схема места происшествия,
фотографии и т.п.)
Перед началом,  в ходе либо по окончании осмотра от участвующих  в
членов комиссии Пухова Д.А., Сахарова А.А.
осмотре лиц ------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
не поступили
заявления -------------------------. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Смирнов   Смирнов И.И., 10.02.2014
---------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)

Пухов     Пухов В.А.,   10.02.2014
---------------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре
места происшествия)
Сахаров   Сахаров А.А., 10.02.2014
---------------------------------------

Пухов   Пухов В.А.,   10.02.2014
Сахаров Сахаров А.А., 10.02.2014
С настоящим протоколом ознакомлены -------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре
лиц, дата)

Смирнов    Смирнов И.И., 10.02.2014
Протокол прочитан вслух ------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)

замечаний нет
Замечания к протоколу --------------------------------------------
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

заместителем генерального директора ООО
"Дельта" Смирновым И.И., Смирнов 10.02.2014
Протокол составлен -----------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена) комиссии, проводившего осмотр,
подпись, дата)



Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2014, № 2