Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего (форма № 9)

Форма N 9

ПРОТОКОЛ

осмотра места несчастного случая, происшедшего

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом                

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в                

(наименование организации

и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

с                

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии                

(фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре;

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)

В ходе осмотра установлено:

1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра:                

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,

краткое изложение существа изменений)

2. Описание места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии), где произошел несчастный случай:                

(точное указание места несчастного случая, тип

(марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии)

               ;

3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособлений и других предметов, которыми была нанесена травма:

(указывается конкретно их наличие и состояние)

4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств и приборов безопасности:                

               ;

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и других)

5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший:

(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты и их состояние)

               ;

6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние                

               ;

7. Состояние освещенности и температуры:                

(наличие приборов освещения, их состояние и уровень освещенности)

(наличие приборов обогрева/охлаждения помещений и их состояние)

8. Сведения о рабочем месте:

(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)

8.3. Сведения о проведенной оценке

профессиональных рисков на рабочем месте:                

(дата проведения;

локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)

на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)

               ;

(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась")

В ходе осмотра проводилась:                

(фотосъемка, видеозапись и иные способы фиксации)

С места происшествия изъяты:                

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов и кем изъяты)

К протоколу осмотра прилагаются:                

(схема места происшествия, фотографии и иные способы фиксации)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц                

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

С настоящим протоколом ознакомлены                

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух                

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу                

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен                

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего опрос, подпись, дата)