blanki-nekommercheskie_organizacii-Spravka_o_dohodah_ob_imuschestve_i_obyazatelstvah_imuschestvennogo_haraktera_rabotnika_gosudarstvenn
Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера работника государственной корпорации (государственной компании)
________________________________________________________________________________
Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 августа 2012 г. N 841
(форма)
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование структурного подразделения
государственной корпорации (государственной компании)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера работника государственной корпорации
(государственной компании)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(занимаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г.
по 31 декабря 20__ г., об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного
периода (на отчетную дату):
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
--------------------------------------------------------------------------
N ¦ Вид дохода ¦ Величина дохода <2>
п/п¦ ¦ (рублей)
---+-----------------------------------------------+----------------------
--------------------------------------------------------------------------
. Доход по основному месту работы ¦
---------------------------------------------------+----------------------
. Доход от педагогической деятельности ¦
---------------------------------------------------+----------------------
. Доход от научной деятельности ¦
---------------------------------------------------+----------------------
. Доход от иной творческой деятельности ¦
---------------------------------------------------+----------------------
. Доход от вкладов в банках и иных кредитных ¦
организациях ¦
---------------------------------------------------+----------------------
. Доход от ценных бумаг и долей участия в ¦
коммерческих организациях ¦
---------------------------------------------------+----------------------
. Иные доходы (указать вид дохода): ¦
---------------------------------------------------+----------------------
1) ¦
---------------------------------------------------+----------------------
2) ¦
---------------------------------------------------+----------------------
3) ¦
---------------------------------------------------+----------------------
. Итого доход за отчетный период ¦
---------------------------------------------------+----------------------
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за
отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
--------------------------------------------------------------------------
N ¦ Вид и наименование ¦Вид собственности¦ Место нахождения ¦ Площадь
п/п¦ имущества ¦ <1> ¦ (адрес) ¦ (кв.
¦ ¦ ¦ ¦ метров)
---+---------------------+-----------------+------------------+-----------
--------------------------------------------------------------------------
. Земельные участки ¦ ¦ ¦
<2>: ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
1) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
2) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
3) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
. Жилые дома: ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
1) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
2) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
3) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
. Квартиры: ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
1) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
2) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
3) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
. Дачи: ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
1) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
2) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
3) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
. Гаражи: ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
1) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
2) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
3) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
. Иное недвижимое ¦ ¦ ¦
имущество: ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
1) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
2) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
3) ¦ ¦ ¦
-------------------------+-----------------+------------------+-----------
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля работника государственной корпорации (государственной
компании), который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.
2.2. Транспортные средства
--------------------------------------------------------------------------
N ¦ Вид и марка ¦ Вид собственности ¦ Место
п/п¦ транспортного средства ¦ <1> ¦ регистрации
---+-----------------------------+---------------------+------------------
--------------------------------------------------------------------------
. Автомобили легковые: ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
1) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
2) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
. Автомобили грузовые: ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
1) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
2) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
. Автоприцепы: ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
1) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
2) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
. Мототранспортные средства: ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
1) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
2) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
. Сельскохозяйственная ¦ ¦
техника: ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
1) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
2) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
. Водный транспорт: ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
1) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
2) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
. Воздушный транспорт: ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
1) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
2) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
. Иные транспортные средства: ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
1) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
2) ¦ ¦
---------------------------------+---------------------+------------------
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля работника государственной корпорации (государственной
компании), который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
--------------------------------------------------------------------------
N ¦ Наименование и адрес ¦ Вид и ¦ Дата ¦Номер ¦ Остаток на
п/п¦ банка или иной ¦ валюта ¦ открытия ¦счета ¦ счете <2>
¦ кредитной организации ¦счета <1> ¦ счета ¦ ¦ (рублей)
---+------------------------+----------+-----------+------+---------------
--------------------------------------------------------------------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------+----------+-----------+------+---------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------+----------+-----------+------+---------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------+----------+-----------+------+---------------
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
др.) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
--------------------------------------------------------------------------
N ¦ Наименование и ¦ Место ¦ Уставный ¦ Доля ¦ Основание
п/п¦ организационно- ¦ нахождения ¦ капитал ¦участия ¦ участия
¦ правовая форма ¦ организации ¦ <2> ¦ <3> ¦ <4>
¦ организации <1> ¦ (адрес) ¦ (рублей) ¦ ¦
---+---------------------+---------------+----------+--------+------------
--------------------------------------------------------------------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------+---------------+----------+--------+------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------+---------------+----------+--------+------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------+---------------+----------+--------+------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------+---------------+----------+--------+------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------+---------------+----------+--------+------------
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и др.).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
--------------------------------------------------------------------------
N ¦ Вид ¦ Лицо, ¦ Номинальная ¦ Общее ¦ Общая
п/п¦ ценной ¦ выпустившее ¦ величина ¦количество ¦ стоимость
¦ бумаги ¦ ценную бумагу ¦ обязательства ¦ ¦ <2>
¦ <1> ¦ ¦ (рублей) ¦ ¦ (рублей)
---+----------+---------------+-----------------+-----------+-------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6
---+----------+---------------+-----------------+-----------+-------------
--------------------------------------------------------------------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+---------------+-----------------+-----------+-------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+---------------+-----------------+-----------+-------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+---------------+-----------------+-----------+-------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+---------------+-----------------+-----------+-------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+---------------+-----------------+-----------+-------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+---------------+-----------------+-----------+-------------
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (рублей),
__________________________________________________________________________.
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.),
за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
--------------------------------------------------------------------------
N ¦ Вид ¦ Вид и сроки ¦ Основание ¦ Место ¦ Площадь
п/п¦ имущества ¦пользования <3>¦ пользования ¦ нахождения ¦ (кв.
¦ <2> ¦ ¦ <4> ¦ (адрес) ¦ метров)
---+-----------+---------------+---------------+-------------+------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6
---+-----------+---------------+---------------+-------------+------------
--------------------------------------------------------------------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+---------------+---------------+-------------+------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+---------------+---------------+-------------+------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+---------------+---------------+-------------+------------
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и др.).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
др.) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
--------------------------------------------------------------------------
N ¦ Содержание ¦Кредитор ¦ Основание ¦ Сумма ¦ Условия
п/п¦ обязательства ¦(должник)¦возникновения¦обязательства¦ обязательства
¦ <2> ¦ <3> ¦ <4> ¦<5> (рублей) ¦ <6>
---+----------------+---------+-------------+-------------+---------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6
---+----------------+---------+-------------+-------------+---------------
--------------------------------------------------------------------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+---------+-------------+-------------+---------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+---------+-------------+-------------+---------------
. ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+---------+-------------+-------------+---------------
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. _____________________________________________
(подпись работника государственной корпорации
(государственной компании)
___________________________________________________________________________
(ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.