blanki-gosudarstvennaja_sluzhba-Spravka_o_dohodah_ob_imuschestve_i_obyazatelstvah_imuschestvennogo_haraktera_supruga_suprugi_i_nesov
Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей лица, поступающего на работу на должность руководителя федерального государственного учреждения
________________________________________________________________________________
Приложение N 4 к Правилам представления лицом, поступающим на работу на должность руководителя федерального государственного учреждения, а также руководителем федерального государственного учреждения сведений о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера и о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруга
(супруги) и несовершеннолетних детей
(форма)
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование федерального органа)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруга (супруги) и несовершеннолетних детей руководителя
федерального государственного учреждения <1>
--------------------------------
<1> Сведения представляются отдельно на супруга (супругу) и на каждого
из несовершеннолетних детей руководителя федерального государственного
учреждения, который представляет сведения.
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20___ г. по
декабря 20__ г. моей (моего) ___________________________________________
(супруги (супруга),
___________________________________________________________________________
несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода
(на отчетную дату).
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Вид дохода ¦Величина дохода <2>¦
¦п/п¦ ¦ (рублей) ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦1. ¦Доход по основному месту работы ¦ ¦
¦2. ¦Доход от педагогической деятельности ¦ ¦
¦3. ¦Доход от научной деятельности ¦ ¦
¦4. ¦Доход от иной творческой деятельности ¦ ¦
¦5. ¦Доход от вкладов в банках и иных кредитных ¦ ¦
¦ ¦организациях ¦ ¦
¦6. ¦Доход от ценных бумаг и долей участия в ¦ ¦
¦ ¦коммерческих организациях ¦ ¦
¦7. ¦Иные доходы (указать вид дохода): ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦
¦8. ¦Итого доход за отчетный период ¦ ¦
---+-------------------------------------------------+--------------------
--------------------------------
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Вид и наименование ¦ Вид ¦ Место ¦ Площадь ¦
¦п/п¦ имущества ¦собственности¦нахождения¦(кв. метров)¦
¦ ¦ ¦ <1> ¦ (адрес) ¦ ¦
+---+-------------------------------+-------------+----------+------------+
¦1. ¦Земельные участки <2>: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦Жилые дома: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦Квартиры: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
¦4. ¦Дачи: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
¦5. ¦Гаражи: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
¦6. ¦Иное недвижимое имущество: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
---+-------------------------------+-------------+----------+-------------
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя федерального государственного учреждения, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.
2.2. Транспортные средства
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Вид и марка транспортного средства ¦Вид собственности¦ Место ¦
¦п/п¦ ¦ <1> ¦регистрации¦
+---+---------------------------------------+-----------------+-----------+
¦1. ¦Автомобили легковые: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
¦2. ¦Автомобили грузовые: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
¦3. ¦Автоприцепы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
¦4. ¦Мототранспортные средства: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
¦5. ¦Сельскохозяйственная техника: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
¦6. ¦Водный транспорт: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
¦7. ¦Воздушный транспорт: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
¦8. ¦Иные транспортные средства: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
---+---------------------------------------+-----------------+------------
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя федерального государственного учреждения, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование и адрес банка ¦ Вид ¦ Дата ¦Номер¦ Остаток ¦
¦п/п¦или иной кредитной организации ¦и валюта ¦открытия¦счета¦на счете <2>¦
¦ ¦ ¦счета <1>¦ счета ¦ ¦ (рублей) ¦
+---+-------------------------------+---------+--------+-----+------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+-------------------------------+---------+--------+-----+-------------
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦ Место ¦ Уставный ¦ Доля ¦Основание¦
¦п/п¦и организационно-правовая¦ нахождения ¦капитал <2>¦участия¦ участия ¦
¦ ¦ форма организации <1> ¦ организации ¦ (рублей) ¦ <3> ¦ <4> ¦
¦ ¦ ¦ (адрес) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+-------------+-----------+-------+---------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+-------------------------+-------------+-----------+-------+----------
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вид ценной¦ Лицо, ¦Номинальная величина¦ Общее ¦ Общая ¦
¦п/п¦бумаги <1>¦ выпустившее ¦ обязательства ¦количество¦ стоимость ¦
¦ ¦ ¦ценную бумагу¦ (рублей) ¦ ¦<2> (рублей)¦
+---+----------+-------------+--------------------+----------+------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----------+-------------+--------------------+----------+-------------
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), ________________.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вид имущества¦Вид и сроки¦ Основание ¦ Место нахождения ¦ Площадь ¦
¦п/п¦ <2> ¦пользования¦пользования¦ (адрес) ¦(кв. метров)¦
¦ ¦ ¦ <3> ¦ <4> ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----------+-----------+------------------+------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+-------------+-----------+-----------+------------------+-------------
--------------------------------
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Содержание ¦ Кредитор ¦ Основание ¦ Сумма ¦ Условия ¦
¦п/п¦ обязательства ¦ (должник) ¦возникновения¦обязательства¦обязательства¦
¦ ¦ <2> ¦ <3> ¦ <4> ¦<5> (рублей) ¦ <6> ¦
+---+---------------+-----------+-------------+-------------+-------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------------+-----------+-------------+-------------+--------------
--------------------------------
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись руководителя федерального
государственного учреждения,
который представляет сведения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)