Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (оформляется в случае гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы, службы, военных сборов)

Приложение N 2 к Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований МЧС России, граждан, призванных на военные сборы, военнослужащих и сотрудников Федеральной противопожарной службы (в ред. Приказа МЧС России
от 11.04.2012 N 205)

Угловой штамп                                      В страховую компанию
спасательного воинского                            ________________________
формирования, (учреждения,                         ________________________
организации) МЧС России

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________
(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший  военную  службу, службу, призванный на военные сборы (нужное -
подчеркнуть) в ____________________________________________________________
(указывается подразделение МЧС России)

-----------------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
----+---+---+----

(зачеркнуть нужный квадрат:
1 - центральный аппарат МЧС России;
2 - спасательные  воинские  формирования  МЧС  России,  войска  гражданской
обороны, военные сборы;
3 - подразделения   федеральной   противопожарной  службы  (за  исключением
договорных подразделений федеральной противопожарной службы);
4 - договорные подразделения федеральной противопожарной службы)
___________________________________________________________________________
погиб (умер)"__" __________ 20__  г.  в  период прохождения военной службы,
службы, военных сборов, до истечения одного года после увольнения с военной
службы,  службы, отчисления  с  военных сборов или окончания военных сборов
вследствие    увечья   (ранения,   травмы,   контузии)   или   заболевания,
полученного  в  период  прохождения  военной службы, службы, военных сборов
(нужное - подчеркнуть).
Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти)
___________________________________________________________________________
по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания),
решения суда)
1. В личном деле, учетно-послужных документах _____________________________
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а) ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
(почтовый адрес)
дети: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и даты рождения)
проживающие _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
мать _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
2. Исключен.
3. Исключен из списков личного состава с "__" ________ 20__ г. приказом
______________________________________ от "__" _________ 20__ г. N ________
Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  28  марта  1998  г.  N 52-ФЗ "Об
обязательном  государственном  страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан,  призванных  на  военные  сборы,  лиц  рядового  и начальствующего
состава   органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,  Государственной
противопожарной  службы,  органов  по  контролю  за  оборотом наркотических
средств   и   психотропных   веществ,   сотрудников  учреждений  и  органов
уголовно-исполнительной системы".

Командир спасательного воинского
формирования (начальник учреждения,
руководитель организации) МЧС России ___________      (___________________)
(подпись)        (фамилия, инициалы)

Начальник финансового
подразделения                        ___________      (___________________)
(подпись)        (фамилия, инициалы)

МП



Источник - Приказ МЧС России от 05.07.2011 № 340 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)