Опросный лист оформленный администрацией учреждения исполняющего наказание в отношении иностранного

Опросный лист, оформленный администрацией учреждения исполняющего наказание, в отношении иностранного гражданина, осужденного за совершение умышленного преступления

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Инструкции о порядке представления и рассмотрения документов для подготовки распоряжений Министерства юстиции Российской Федерации о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации иностранных граждан или лиц без гражданства, подлежащих освобождению из мест лишения свободы

                          Опросный лист

. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

. Число, месяц, год рождения ____________________________________

. Место рождения ________________________________________________

. Гражданство ___________________________________________________

. Время и цель прибытия в Россию ________________________________

__________________________________________________________________

. Дата и место регистрации в России _____________________________

. Место фактического проживания в России, с какого времени ______

__________________________________________________________________

.   Имеет   ли   родственников,     проживающих   на   территории

Российской   Федерации   (указать   степень   родства,  место   их

регистрации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

.  Место  проживания   на   06.02.1992,  а  также обращался ли за

приобретением российского гражданства, в положительном случае, где

и когда __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

.   В   связи  с   рассмотрением   вопроса   о   нежелательности

пребывания  (проживания) в Российской Федерации после освобождения

хочет заявить ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  Правильность записанных сведений подтверждаю.

Осужденный ________________ (подпись) ___________ дата ___________

Опросил (Ф.И.О.) ____________________ (должность) ________________

__________________________________________________________________

Подпись ___________________          Дата ____________

Примечание: опросный лист направляется с сопроводительным письмом на бланке установленной формы.