oprosnyy-list-litsa
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по исполнению государственной
функции по исполнению законодательства
Российской Федерации о беженцах,
утвержденному Приказом ФМС России
от 05.12.2007 N 452
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории
Российской Федерации
Личное дело N ____________________
Дата опроса "__" ______________ г.
Время начала опроса ______________
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя (имена) ____________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Дата рождения (год, месяц, число) ______________________________________
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Дата подачи ходатайства ________________________________________________
II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _________
___________________________________________________________________________
2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
В настоящем опросном листе ______ страниц.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ │
│Я, ______________________________________________________________________│
│заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное│
│записано верно и соответствует действительности. │
│ │
│Подпись заявителя ______________ Дата ______________________│
│ │
│Я _______________________________________________________________________│
│заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с│
│русского на ____________________________ язык. С моих слов все изложенное│
│записано верно и соответствует действительности. │
│ │
│Подпись заявителя ______________ Дата ______________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА │
│Я, ______________________________________________________________________│
│заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского│
│на _________________ язык и с ______________ на русский язык. │
│Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос,│
│что его ответы на заданные вопросы записаны верно, и он согласен│
│с вышеизложенным. │
│ │
│Подпись переводчика _________________ Дата ___________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись __________________
Дата "__" _________________ г. Время окончания опроса ________