Наградной лист к знаку отличия министерства российской федерации по развитию дальнего востока за

Наградной лист к знаку отличия Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока "За заслуги в развитии Дальнего Востока"

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Приказу Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока от 15 апреля 2013 г. N 22

Форма

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

           к знаку отличия Министерства Российской Федерации

               по развитию Дальнего Востока "За заслуги

                     в развитии Дальнего Востока"

  1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя_______________________________ Отчество________________________________

  2. Место работы (службы), занимаемая должность ________________________

                                                   (полное наименование)

___________________________________________________________________________

  3. Пол ______________ 4. Дата рождения ________________________________

                                                (число, месяц, год)

  5. Место рождения______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

___________________________________________________________________________

                        поселок, село, деревня)

  6. Образование ________________________________________________________

                           (полное наименование образовательной

                                организации, год окончания)

  7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________

  8. Квалификация _______________________________________________________

  9. Какими  государственными  и  ведомственными  (отраслевыми) наградами

награжден(а), даты награждения ____________________________________________

  10. Стаж работы (службы) общий ________________________________________

  11. Стаж работы (службы) в данной организации (органе) ________________

  12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого к

награждению знаком отличия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________   _____________   _______________

            (наименование организации,      (подпись)      (И.О.Фамилия)

                    должность)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.

  Кандидатура рекомендована к награждению _______________________________

___________________________________________________________________________

         (директор Департамента управления делами Министерства

          Российской Федерации по развитию Дальнего Востока)