38756
Приложение N 10
к приказу Минздрава России
от 10.08.2012 N 78н (дополнительно
включено приказом Минздрава России
от 29.01.2013 N 42н; в редакции
приказа Минздрава России
от 28.09.2020 N 1034н)
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
|
(республика, край, область, город федерального
|
|
подчинения, автономная область, автономный округ)
|
|
(наименование ведомственной награды)
|
|
1. Фамилия
|
|
имя, отчество
|
|
2. Место работы, занимаемая должность
|
|
|
(точное наименование организации)
|
|
|
3. Пол
|
|
4. Дата рождения
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
5. Место рождения
|
|
|
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
|
|
село, деревня)
|
6. Образование
|
|
|
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
|
7. Ученая степень, ученое звание
|
|
|
|
8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты
|
награждений
|
|
|
|
|
9. Домашний адрес
|
|
10. Общий стаж работы
|
|
Стаж работы в отрасли
|
|
Стаж работы в данном коллективе
|
|
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Местонахождение организации
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пп.1-11 соответствуют данным трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности.
М.П.
|
(должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)
|
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:
Кандидатура
|
|
рекомендована
|
|
(собранием трудового коллектива организации)
|
|
(дата обсуждения, номер протокола)
|
|
Руководитель организации
|
|
Председатель собрания
трудового коллектива
|
М.П.
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
(фамилия и инициалы)
|
|
(фамилия и инициалы)
|