nagradnoy-list-dlya-prisvoeniya-pochetnogo-zvaniya
Приказ Минрегиона РФ от 17.08.2010 N 375, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 12
к Приказу Министерства
регионального развития
Российской Федерации
от 17 августа 2010 г. N 375
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для присвоения почетного звания "Почетный строитель России",
"Почетный работник жилищно-коммунального хозяйства России",
"Почетный архитектор России"
_____________________________________
(республика, край, область, город
_____________________________________
федерального значения, автономная
_____________________________________
область, автономный округ)
_____________________________________
(наименование ведомственной награды)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество __________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(полное наименование учреждения, организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол _________ 4. Дата рождения _________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ___________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год
|
Должность с указанием
учреждения, организации
|
Местонахождение
учреждения,
организации
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
Кандидатура _________________________________________________ рекомендована
(фамилия и инициалы)
собранием коллектива или его советом ______________________________________
(наименование учреждения, организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата обсуждения, N протокола)
Руководитель учреждения, Председатель собрания коллектива
организации или его совета
___________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
___________________________ __________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО:
___________________________________________________________________________
(соответствующая должность лица федерального органа исполнительной
власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
органа местного самоуправления)
___________________________ __________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.