Заявление принято «____»____________ 20___ г.,
рег. № _____________________________________
___________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№ _________________________________________
от «____»____________20____ г.
|
_________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
______________________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
________________________________________,
_________________________________________
(адрес места жительства)
________________________________________,
_________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ______________ № _________________,
_________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________, ______________________
(дата выдачи)
_______________________________________________________
(контактный телефон)
|