(загс): форма № 21 заявление о смерти прошу произвести государственную регистрацию смерти

Заявление поступило:

личный прием

через Единый портал государственных и
муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»_________ 20___ г.,

рег. № _________________________________

_______________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о смерти

№  ____________________________________

от «____»__________20___ г.

__________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя1)

_______________________________________________________,

__________________________________________

(адрес места жительства)

_______________________________________________________,

__________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ___________  № _____________________,

__________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________,

__________________________________________

(дата выдачи)

_______________________________________________________;

(контактный телефон)

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя2)

_______________________________________________________,

______________________________________________________

(должность)

________________________________________________________

(наименование организации)

________________________________________________________

__________________________________________

(место нахождения)

__________________________________________

__________________________________________

_________________________________________________________

__________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ___________  № _____________________,

__________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________,

___________________________________________
(дата выдачи)

__________________________________________

(контактный телефон)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

  «_____»___________________ _________ г.

Место рождения

Пол

Гражданство

Национальность

Дата смерти/в ремя смерти

  «_____» _________________ 20 ____ г.
   _______ч. ________ мин.

Место смерти

Адрес последнего места

жительства умершего

Документ, удостоверяющий
личность умершего

(при наличии)

____________________________________________

(наименование)

серия __________ № ____________, ____________________

___________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________, ______________________

(дата выдачи)

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о смерти

медицинское свидетельство о перинатальной смерти

___________________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ)

серия ___________ № _____________________________  от «______» _______________ ______ г.

решение суда об установлении факта смерти

решение суда об объявлении лица умершим

от «_____»______________ _______ г.,  _____________________________________________________

(наименование суда)

____________________________________________________________________________________

документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий: _____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________________________,

№ _____________________________________ от «______» _______________ ______ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ___________ 20___ г.,

____________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)