148227
Заявление поступило:
личный прием
°через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________
________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№ ______________________________________
от «_____» _____________ 20___ г.
|
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(контактный телефон)
|
Форма № 18
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка,
лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка:
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения «____» ______________ 20____г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
фамилия матери2
|
|
имя матери2
|
|
отчество матери2
|
|
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
Сведения о родителях:
|
Отец
|
Мать3
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
«____»_____________ ______ г.
|
«____»_____________ ______ г.
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Место жительства
|
|
|
Документ,
удостоверяющий
личность
|
____________________________
(наименование)
серия ________ № ___________,
____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________
____________________________,
____________________________
(дата выдачи)
|
___________________________
(наименование)
серия ________ № __________,
___________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________
___________________________,
___________________________
(дата выдачи)
|
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V
и указать реквизиты документа):
решение суда об установлении отцовства
решение суда об установлении факта признания отцовства
от «______» _______________ ________г., ________________________________________________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________
С заявлением уполномочен обратиться4: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________ серия _______ № ___________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________, ____________________.
(дата выдачи)
«______» _______________ 20 ____ г.
1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
3 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.
4
Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
«Об актах гражданского состояния».