Запись акта о браке (расторжении) | часть 1

или поделиться

148234

Форма № 22

Заявление принято «____»____________ 20___ г.,

рег. № _____________________________________

___________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении

№ _________________________________________

от «____»____________20____ г.

_________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

______________________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

________________________________________,

_________________________________________

(адрес места жительства)

________________________________________,

_________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ______________ № _________________,

_________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________, ______________________

(дата выдачи)

_______________________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,
О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ1

Прошу в запись акта о рождении ребенка:

фамилия
имя
отчество

____________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

____________________________________________________________________________________,

запись акта о рождении № _______________________________ от «_____»___________ ______ г.,

фамилия матери2
имя матери2
отчество матери2
дата рождения матери			«______» ________________________ ________ г.

(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) ______________________________________________________

имя ___________________________________________________________________________

отчество _______________________________________________________________________

исключить сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________________

имя ___________________________________________________________________________

отчество _______________________________________________________________________

изменить сведения об отце ребенка:

имя _________________________________	на имя ___________________________________
отчество _____________________________	на отчество _______________________________

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.

«_____»_____________ 20____ г. _________________________

(подпись)

1 Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
«Об актах гражданского состояния».

2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

(загс): форма № 22 от 21.08.2018 заявление матери, не состоящей в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений об отце ребенка либо об их изменении или исключении (в формате Ворд 2023)

947

Приложение N 1

к приказу Министерства юстиции

Российской Федерации

от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 22

Заявление принято

г.,

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

рег. N

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении

от

г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

(адрес места жительства)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия

(наименование органа, выдавшего документ)

(дата выдачи)

;

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ1

Прошу в запись акта о рождении ребенка:

фамилия

имя

отчество

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

запись акта о рождении N

от "

г.,

фамилия матери 2

имя матери 2

отчество матери 2

дата рождения матери "

г.

(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии)

имя

отчество

исключить сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии)

имя

отчество

изменить сведения об отце ребенка:

имя		на имя
отчество		на отчество

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.

"	"	20	г.

(подпись)

1 Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Форма 22 заявление матери, не состоящей в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений об отце ребенка либо об их изменении или исключении (в формате Ворд 2023)