148241
Форма № 26
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
почтовая связь
Заявление принято «____»_________ 20___ г.,
рег. №_________________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
|
|
___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
___________________________________________
__________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________ № _____________________,
___________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________,
___________________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________
(контактный телефон)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
- повторное свидетельство о заключении брака
- повторное свидетельство о расторжении брака
- справку о заключении брака
- справку о расторжении брака
Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
_____________________________________________________________________________________
она ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
_____________________________________________________________________________________
место государственной регистрации1 _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения брака)
дата государственной регистрации1 «____» _____________ _____ г.
номер записи акта1 ____________________________
Документ прошу выдать в связи с2 _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в _______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________________________________________________
«_____»______________ 20______ г. ________________________
(подпись)
_____________________________
1 Заполняется при наличии сведений.
2°Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».