Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
внести
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери) _______________________________________________
имя ________________________________________________________________________________
отчество ____________________________________________________________________________
не вносить
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________,
серия _______________ № ______________________ от «______» _______________ _______ г.
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской
организации и без оказания медицинской помощи от «_____» ______________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
решение суда об установлении факта рождения от «_____» ______________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование суда)
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться2:
____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
____________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
________________________________________________________ серия _________ № __________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
______________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________, __________________________.
(дата выдачи)
|