148228
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____»___________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№ ________________________________________
от «____»____________ 20_____ г.
|
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
__________________________________________
__________________________________________
(контактный телефон)
|
Форма № 19
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения «____» ______________ 20____г.
место рождения _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
фамилия матери2
|
|
имя матери2
|
|
отчество матери2
|
|
Мать ребенка (отметить знаком V): умерла
признана недееспособной
лишена родительских прав
сведения о месте пребывания отсутствуют
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
свидетельство о смерти ________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_______________________________________________________________________________________,
запись акта № _______________________________________ от «______» ______________ ______ г.,
решение суда о признании матери ребенка недееспособной
решение суда о лишении родительских прав
решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей
от «_____» _______________ _______ г., __________________________________
_______________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________
документ органа внутренних дел № ______________ от «_____»______________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________________
имя ____________________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________________
|
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
«_____»___________________ _________ г.
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Национальность
|
|
Место жительства
|
|
Документ,
удостоверяющий
личность
|
_______________________________________________________
(наименование)
серия _______ № __________, _____________________________
_______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________, ________________________
(дата выдачи)
|
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
Я, _______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся «_____»___________________ _________ г., согласен на установление отцовства3.
«_____»_____________ 20___ г. ______________________
(подпись)
«_____»_____________ 20___ г. ______________________
(подпись отца)
1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
3 Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»
в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.