148238
Форма № 25
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
почтовая связь
Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег. № ________________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
|
|
___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
___________________________________________,
___________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________
___________________________________________,
___________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________ № ______________________,
___________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________,
___________________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________
(контактный телефон)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о рождении
справку о рождении
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
дата рождения «____» ____________________ ______ г.
место рождения _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
родители:
отец _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________________
мать _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________________
место государственной регистрации1 ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
дата государственной регистрации1 «_____» ____________ _______ г.
номер записи акта1 __________________________________________
Документ прошу выдать в связи с2 _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения _________________________________________
____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в ______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________
«_____»______________ 20______ г. _________________________
(подпись)
_____________________________
1 Заполняется при наличии сведений.
2 Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».