148220
Форма № 16
Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№ ______________________________________
от «____»___________ 20____ г.
|
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
__________________________________________
__________________________________________
(контактный телефон)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка
и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния,
для подачи заявления
об установлении отцовства)
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения «____» ______________ 20____г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
фамилия матери2
|
|
имя матери2
|
|
отчество матери2
|
|
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию
|
______________________________________________________________________
|
имя
|
___________________________________________________________________________
|
отчество
|
______________________________________________________________________
|
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
«_____»_____________ ______г.
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Национальность
|
|
Место жительства
|
|
Документ,
удостоверяющий
личность
|
_____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ № ______________, _______________________________
_____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________, ______________________.
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка
в брак с его матерью после рождения ребенка):
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № _________________________________________ от «_____» ____________ ______ г.
«_____» ______________ 20____г. ___________________________
(подпись)
1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.