146958
Документ обязателен к применению
в соответствии с абз. 12 ч. 2 ст. 212 ТК РФ,
п. 7 – 8 Приложения №3
к Приказу Минздравсоцразвития
России от 12.04.2011 N 302н
Составляется работодателем
Примерная форма
Направление
на медицинский осмотр
г. __________ «__» ________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(указать наименование работодателя)
направляет для проведения________ (указать вид медицинского осмотра) медицинского
осмотра в________ (указать наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения, код по ОГРН и код по ОКВЭД):
1. Указать Ф.И.О. сотрудника или лица, поступающего на работу.
2. Указать дату рождения сотрудника или лица, поступающего на работу.
3. Указать наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занят сотрудник или лицо, поступающее на работу.
4. Указать наименование должности (профессии) или вида работы.
5. Указать вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам.
_____________________________________ _____________/_____________/
(должность представителя работодателя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
С уведомлением ознакомлен:
_____________________ (подпись) ________________________
(наименование должности работника (в случае, если уведомление вручается именно работнику)) (фамилия, инициалы)