Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов пеней штрафов Форма N 22 ПФР

Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма N 22-ПФР

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Приказу Минздравсоцразвития России от 11 декабря 2009 г. N 979н

Форма 22-ПФР

                                    Руководителю __________________________

                                  _______________________________________

                                          (должность руководителя

                                     (заместителя руководителя) органа

                                       контроля за уплатой страховых

                                             взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

          о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,

                            пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

                                 (полное наименование организации

                               (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                   индивидуального предпринимателя,

                                           физического лица)

регистрационный номер в органе контроля ___________________________________

за уплатой страховых взносов            ___________________________________

ИНН                                     ___________________________________

КПП                                     ___________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/

адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                        __________________________________,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм

излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное

страхование,   пеней,  штрафов  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

страховых  взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов

в   Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования,  страховых

взносов   на   обязательное   медицинское  страхование,  пеней,  штрафов  в

территориальный   фонд  обязательного  медицинского  страхования  (ненужное

зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:

                                                              (в рублях)

-------------------------------------------------------------------------

¦Наименование¦       В Пенсионный фонд       ¦В Федеральный¦В террито-   ¦

¦ показателя ¦     Российской Федерации      ¦    фонд     ¦риальный фонд¦

¦            +-------------------------------+обязательного¦обязательного¦

¦            ¦всего¦       в том числе       ¦медицинского ¦медицинского ¦

¦            ¦     +-------------------------+ страхования ¦страхования  ¦

¦            ¦     ¦    на    ¦      на      ¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦страховую ¦накопительную ¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦  часть   ¦часть трудовой¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦ трудовой ¦    пенсии    ¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦  пенсии  ¦              ¦             ¦             ¦

+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+

¦Страховые   ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦

¦взносы      ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦

+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+

¦Пени        ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦

+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+

¦Штрафы      ¦     ¦                         ¦             ¦             ¦

------------+------                         --------------+--------------

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_________________ __________ _____________ ________________________________

(должность) <*>   (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________

                   (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

от ___________________

       (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).