Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов пеней штрафов форма N 22 пфр образец 2

Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма N 22-ПФР (образец заполнения)

________________________________________________________________________________



Форма 22-ПФР

                                                 ГУ - Отделение Пенсионного

                                  Руководителю --------------------------

                                  фонда РФ по Смоленской области

                                  ---------------------------------------

                                  Селезневу Ю.А.

                                  ---------------------------------------

                                          (должность руководителя

                                     (заместителя руководителя) органа

                                       контроля за уплатой страховых

                                             взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

          о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,

                            пеней, штрафов

                           Общество с ограниченной ответственностью

                           "ДАКИ"

Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,

                                 (полное наименование организации

                               (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                   индивидуального предпринимателя,

                                           физического лица)

регистрационный номер в органе контроля 256-852-693214

за уплатой страховых взносов            -----------------------------------

                                      6731067958

ИНН                                     -----------------------------------

                                      673101001

КПП                                     -----------------------------------

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/

адрес постоянного места жительства      214031, г. Смоленск,

индивидуального предпринимателя,        ул. Индустриальная, д. 15

физического лица                        ----------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм

излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное

страхование,   пеней,  штрафов  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов

в   Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования,  страховых

взносов   на   обязательное   медицинское  страхование,  пеней,  штрафов  в

территориальный   фонд  обязательного  медицинского  страхования- (ненужное

зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:

                                                              (в рублях)

-------------------------------------------------------------------------

¦Наименование¦       В Пенсионный фонд       ¦В Федеральный¦В террито-   ¦

¦ показателя ¦     Российской Федерации      ¦    фонд     ¦риальный фонд¦

¦            +-------------------------------+обязательного¦обязательного¦

¦            ¦всего¦       в том числе       ¦медицинского ¦медицинского ¦

¦            ¦     +-------------------------+ страхования ¦страхования  ¦

¦            ¦     ¦    на    ¦      на      ¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦страховую ¦накопительную ¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦  часть   ¦часть трудовой¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦ трудовой ¦    пенсии    ¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦  пенсии  ¦              ¦             ¦             ¦

+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+

¦Страховые   ¦ 5200¦   3715   ¦     1485     ¦             ¦             ¦

¦взносы      ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦

+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+

¦Пени        ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦

+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+

¦Штрафы      ¦     ¦                         ¦             ¦             ¦

------------+------                         --------------+--------------

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

генеральный

   директор      Ким П.П.       Ким

---------------- ---------- ------------- ________________________________

(должность) <*>   (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

                  Бойко Л.К.        Бойко

Главный бухгалтер -------------- -------------- ___________________________

                   (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

    18 мая 2011 г.

от -------------------

       (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

           Печать ООО "ДАКИ"

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).