Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов пеней форма N 22 пфр образец заполнения

Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней. Форма N 22-ПФР (образец заполнения)

________________________________________________________________________________



Форма 22-ПФР

                                          Управляющему Отделением ПФР

                                   по Орловской области Баранчикову Н.М.

                                  ---------------------------------------

                                          (должность руководителя

                                     (заместителя руководителя) органа

                                       контроля за уплатой страховых

                                             взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

          о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,

                            пеней, штрафов

                           Закрытое акционерное общество "Сфера"

Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,

                                 (полное наименование организации

                               (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                   индивидуального предпринимателя,

                                           физического лица)

регистрационный номер в органе контроля 067-014-004279

за уплатой страховых взносов            -----------------------------------

                                      5753020742

ИНН                                     -----------------------------------

                                      572001001

КПП                                     -----------------------------------

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/

адрес постоянного места жительства      Орловская область, г. Орел,

индивидуального предпринимателя,        ул. Приборостроительная, 5

физического лица                        ----------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм

излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное

страхование,  -пеней, штрафов-  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

страховых взносов на обязательное медицинское страхование, -пеней, штрафов-

в   Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования,  страховых

взносов   на   обязательное  медицинское  страхование,  -пеней, штрафов-  в

территориальный   фонд  обязательного  медицинского  страхования  (ненужное

зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:

                                                              (в рублях)

-------------------------------------------------------------------------

¦Наименование¦       В Пенсионный фонд       ¦В Федеральный¦В террито-   ¦

¦ показателя ¦     Российской Федерации      ¦    фонд     ¦риальный фонд¦

¦            +-------------------------------+обязательного¦обязательного¦

¦            ¦всего¦       в том числе       ¦медицинского ¦медицинского ¦

¦            ¦     +-------------------------+ страхования ¦страхования  ¦

¦            ¦     ¦    на    ¦      на      ¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦страховую ¦накопительную ¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦  часть   ¦часть трудовой¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦ трудовой ¦    пенсии    ¦             ¦             ¦

¦            ¦     ¦  пенсии  ¦              ¦             ¦             ¦

+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+

¦Страховые   ¦ 7200¦   5040   ¦     2160     ¦     396     ¦     720     ¦

¦взносы      ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦

+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+

¦Пени        ¦  -  ¦     -    ¦       -      ¦      -      ¦      -      ¦

+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+

¦Штрафы      ¦  -  ¦                         ¦      -      ¦      -      ¦

------------+------                         --------------+--------------

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Генеральный

   директор     Иванов С.Н.     Иванов                45-78-15

---------------- ----------- ------------- -------------------------------

(должность)      (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

                Понарушина С.П.   Понарушина            45-78-21

Главный бухгалтер --------------- -------------- --------------------------

                    (Ф.И.О.)       (подпись)      (контактный телефон)

      03.09.2010

от -------------------

        (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов