Заявление о зачете сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов. Форма № 22дсо-ПФР

Приложение N 2 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21 ноября 2013 г. N 692н

Форма 22дсо-ПФР
Руководителю ___________________________
________________________________________
(должность руководителя (заместителя
руководителя) территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
(далее - ПФР), Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных взносов
на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение _______________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование организации (обособленного подразделения))

регистрационный номер
в территориальном органе ПФР                         _____________________,
ИНН                                                  _____________________,
КПП                                                  _____________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)                        _____________________,
в соответствии со

----                                                              ¦
¦  ¦ статьей 4.1   Федерального  закона  от  27  ноября  2001  г. ¦ Нужное
¦  ¦ N 155-ФЗ  "О  дополнительном  социальном  обеспечении членов ¦отметить
---- летных  экипажей  воздушных судов гражданской авиации"       ¦ знаком
¦  "V"
----                                                              ¦
¦  ¦ статьей 7   Федерального   закона   от   10   мая   2010  г. ¦
¦  ¦ N  84-ФЗ   "О     дополнительном    социальном   обеспечении ¦
---- отдельных   категорий   работников    организаций   угольной ¦
промышленности"                                              ¦

и  статьей  26  Федерального  закона  от  24  июля  2009  г.  N  212-ФЗ  "О
страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального
страхования    Российской   Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного
медицинского страхования"

просит произвести:

----                                                              ¦
¦  ¦ зачет  сумм   излишне  уплаченных  взносов на дополнительное ¦ Нужное
¦  ¦ социальное обеспечение, пеней и штрафов                      ¦отметить
----                                                              ¦ знаком
¦  "V"
----                                                              ¦
¦  ¦ межрегиональный зачет взносов на  дополнительное  социальное ¦
¦  ¦ обеспечение, пеней и штрафов                                 ¦
----                                                              ¦

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)
Наименование показателя Сумма
Взносы на дополнительное социальное обеспечение

Пени

Штрафы

в счет уплаты:

(в рублях и копейках)
Наименование показателя В ПФР всего в том числе на дополнительное социальное обеспечение на страховую часть трудовой пенсии на накопительную часть трудовой пенсии по дополнительным тарифам ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ
Взносы на ДСО (или страховые взносы)

Пени

Штрафы

Наименование территориального органа ПФР,
в котором плательщик взносов на дополнительное
социальное обеспечение состоит или состоял
на регистрационном учете  1                           _____________________
ИНН администратора доходов бюджета  1                 _____________________
КПП администратора доходов бюджета  1                 _____________________
Реквизиты счета органа Федерального казначейства
по месту регистрации плательщика взносов
на дополнительное социальное обеспечение  1           _____________________
ИНН органа федерального казначейства  1               _____________________
КПП органа федерального казначейства  1               _____________________
Наименование банка  1                                 _____________________
БИК  1                                                _____________________
Расчетный счет  1                                     _____________________
Код бюджетной классификации  1                        _____________________
Код ОКТМО  1                                          _____________________

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)
________________ ___________________________________ ______________________
(подпись)                   (Ф.И.О.)               (контактный телефон)

Главный бухгалтер _____________ ___________________ _______________________
(подпись)        (Ф.И.О.)         (контактный телефон)

от _______________________
(дата)

Место печати плательщика
взносов на дополнительное
социальное обеспечение

Уполномоченный представитель плательщика
взносов на дополнительное социальное обеспечение
________________ ___________________________________ ______________________
(подпись)                   (Ф.И.О.)                      (дата)

Документ,  подтверждающий   полномочия  представителя  плательщика  взносов
на дополнительное социальное обеспечение __________________________________


1 Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм взносов на дополнительное социальное обеспечение.



Источник - Приказ Минтруда России от 21.11.2013 № 692н