Заявление о выплате пособия (оплате отпуска) (выплаты страхового обеспечения в рамках пилотного прое

или поделиться

Заявление о выплате пособия (оплате отпуска) (выплаты страхового обеспечения в рамках пилотного прое | изменен в октябре 2024 г.
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории
156Заявление на пособие 156Заявления связанные с пособиями 2880Страхование 8189Заявление
Если вы используете Микрософт офис то при открытии скачанного у нас xlsx файла, ваш офис может спрашивать о восстановлении файла. Это связано с тем, что мы используем Libre office, просто нажмите `Да` и сохраните изменения. Имперский Микрософт не любит, когда пользуются не его продуктами.

стр.1

Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств.
Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.

Приложение N 1
к приказу ФСС России
от 17.09.2012 N 335

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

Заявление о выплате пособия (оплате отпуска)

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить):

пособие по временной нетрудоспособности

ежемесячное пособие по уходу за ребенком

пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием

пособие по беременности и родам

единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

единовременное пособие при рождении ребенка

Способ выплаты:

путем перечисления в кредитную организацию

почтовым переводом

¹Наименование банка:

Счет
получателя N

—

БИК

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

Фамилия

Имя

Отчество

II. Дата рождения (дд-мм-гггг)

—

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

—

Кем выдан

Временное
удостоверение личности

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

—

Иной документ

Серия

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

—

²IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации

Вид на жительство

Серия

Номер

Дата выдачи/продления
(дд-мм-гггг)

—

Разрешение на временное проживание

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

—

стр.2

V. Сведения о месте регистрации

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

³VI. Сведения о месте жительства (пребывания)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода)

+7 (

)

—

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

I. Пособия по временной нетрудоспособности:

Дата выдачи
(дд-мм-гггг)

Листок нетрудоспособности

—

II. Пособия по беременности и родам:

Дата выдачи
(дд-мм-гггг)

Листок нетрудоспособности

—

III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности:

Справка о постановке на учет в медицинские организации в ранние сроки беременности

от

—

IV. Единовременного пособия при рождении ребенка:

Справка

фN24

фN25

фN26*

от

—

* Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни

⁴Свидетельство о рождении ребенка

от

—

Серия

⁵Иной документ, подтверждающий рождение ребенка

от

—

Справка от другого родителя о неполучении пособия

от

—

Решение об установлении опеки над ребенком

от

—

Решение об усыновлении

от

—

Договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью

от

—

V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

Свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход

от

—

Серия

Решение об установлении опеки над ребенком

от

—

⁶Иной документ, подтверждающий рождение ребенка

от

—

Наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребёнка (детей)

либо свидетельство о его (их) смерти

Справка о неполучении пособия:

от отца

от матери

от обоих родителей

от

—

от

—

⁷Справка о неполучении пособия по другим местам работы

от

—

Постоянное проживание

Работа

В зоне с правом на отселение

В зоне отселения

В зоне с льготными социально-
экономическими условиями

Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении

Подпись заявителя/ его уполномоченного представителя

Дата подачи заявления
(дд-мм-гггг)

—

⁸Наименование работодателя заявителя

Тип занятости

Основное место работы

Внешнее совместительство

стр.3

СНИЛС нетрудоспособного

—

ИНН нетрудоспособного

⁹ Заявление работника
о замене календарных годов

на

¹⁰ Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии с законодательством, действовашим в 2010 году

** расчетный период

—

по

—

** число календарных дней, приходящихся на период, за который учитывается заработная плата

** Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания (вознаграждения), а если они отсутствуют – из МРОТ)

¹¹ Неполное рабочее время

Размер ставки

Должностной оклад (тарифная ставка)

руб.

коп.

¹² Сведения о среднем заработке за расчетный период

руб.

коп.

Приказ о предоставлении отпуска по уходу за ребенком

от

—

Дата начала отпуска
(дд-мм-гггг)

Дата окончания отпуска
(дд-мм-гггг)

—

¹³ Период простоя:

¹² Сведения о среднем дневном заработке, сохраняемом за работником в период простоя

—

по

—

руб.

коп.

¹² Сведения о среднем дневном заработке, сохраняемом за работником в период простоя

—

по

—

руб.

коп.

¹⁴ Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не назначается

—

по

—

по

—

Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя-физического лица (его уполномоченного представителя):

М.П.

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

подпись

+7 (

)

—

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы представлены в полном объеме и проверены

Ф.И.О.

подпись

¹ Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.

² Заполняется, если получателем пособия является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий на территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием или отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная строка не заполняется.

³ Заполняется в случае перечисления пособия через организацию почтовой связи.

⁴ Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.

⁵ Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

⁶ Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

⁷ Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

⁸ Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.

⁹ Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.1816; 2009, N 7, ст.781, N 30, ст.3739; 2010, N 40, ст.4969, N 50, ст.6601; 2011, N 9, ст.1208, N 27, ст.3880, N 49, ст.7017, ст.7057).

¹⁰ Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 50, ст.6601; 2011, N 9, ст.1208).

¹¹ Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе) для случаев расчета из МРОТ (оклада, тарифной ставки) - значение проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби с двумя знаками после запятой, например: 0,25; 0,50.

¹² Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

¹³ Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до периода простоя и продолжающейся в период простоя.

¹⁴ Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается.