Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового

Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с установлением застрахованному инвалидности при осуществлении служебной деятельности

________________________________________________________________________________



Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 7

к Государственному контракту

по обязательному государственному

личному страхованию работников

налоговых органов системы

Министерства Российской Федерации

по налогам и сборам

от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

Угловой штамп (бланк)                 ОАО "ВСК"

налогового органа                     103031, г. Москва,

                                    ул. Большая Лубянка, д. 11а

                           СПРАВКА

  Сообщаю, что _________________________________________________

                     (классный чин, фамилия, имя, отчество)

работавший в _____________________________________________________

                     (наименование налогового органа)

погиб (умер) "__" _______ 200_ г. и уволен приказом ______________

от "__" ___ 200_г. N __ на основании свидетельства о смерти, серия

____, номер ____, выданного ______________________________________

                            (наименование органа, выдавшего

                          свидетельство о смерти, и дата выдачи)

. Причина гибели (смерти): ______________________________________

                               (заполняется на основании

                                 свидетельства о смерти)

. Гибель (смерть) ______________________  с исполнением служебных

                  (связана, не связана)

обязанностей _____________________________________________________

                    (указываются обстоятельства)

. Гибель   (смерть)   не   связана   с совершением противоправных

действий  либо  алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением

или членовредительством.

. Годовой заработок ___________________ на день  гибели  (смерти)

                   (фамилия, инициалы)

составлял:

а) должностной оклад _____________________________________________

                               (цифрами и прописью)

б) доплата за классный чин _______________________________________

                                  (цифрами и прописью)

в) доплата за выслугу лет ________________________________________

                                  (цифрами и прописью)

г) итого _________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

. Наследниками Застрахованного являются: ________________________

_______________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                      (точный почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                        (точный почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                        (точный почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                        (точный почтовый индекс и адрес)

  Справка   направляется   для   решения  вопроса  о  выплате  в

соответствии  с  законодательством Российской Федерации страхового

обеспечения  в  связи с гибелью (смертью) Застрахованного в период

работы в налоговом органе.

                  Руководитель налогового органа

М.П.

                  Главный бухгалтер

                 (Начальник финансового отдела)