Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с гибелью (смертью) застрахованного в период работы в налоговом органе

Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 7 к Государственному контракту по обязательному государственному личному страхованию работников налоговых органов системы Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

Угловой штамп (бланк)                 ОАО "ВСК"
налогового органа                     103031, г. Москва,
ул. Большая Лубянка, д. 11а

СПРАВКА

Сообщаю, что _________________________________________________
(классный чин, фамилия, имя, отчество)
работавший в _____________________________________________________
(наименование налогового органа)
погиб (умер) "__" _______ 200_ г. и уволен приказом ______________
от "__" ___ 200_г. N __ на основании свидетельства о смерти, серия
____, номер ____, выданного ______________________________________
(наименование органа, выдавшего
свидетельство о смерти, и дата выдачи)
1. Причина гибели (смерти): ______________________________________
(заполняется на основании
свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть) ______________________  с исполнением служебных
(связана, не связана)
обязанностей _____________________________________________________
(указываются обстоятельства)
3. Гибель   (смерть)   не   связана   с совершением противоправных
действий  либо  алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением
или членовредительством.
4. Годовой заработок ___________________ на день  гибели  (смерти)
(фамилия, инициалы)
составлял:
а) должностной оклад _____________________________________________
(цифрами и прописью)
б) доплата за классный чин _______________________________________
(цифрами и прописью)
в) доплата за выслугу лет ________________________________________
(цифрами и прописью)
г) итого _________________________________________________________
(цифрами и прописью)
5. Наследниками Застрахованного являются: ________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
Справка   направляется   для   решения  вопроса  о  выплате  в
соответствии  с  законодательством Российской Федерации страхового
обеспечения  в  связи с гибелью (смертью) Застрахованного в период
работы в налоговом органе.

Руководитель налогового органа
М.П.
Главный бухгалтер
(Начальник финансового отдела)



Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@