Приложение N 5

к пункту 13 Инструкции об организации

обязательного государственного

личного страхования работников

налоговых органов, утвержденной

Приказом Министерства РФ

по налогам и сборам

от 19 ноября 1999 г. N АП-3-20/368

Угловой штамп                                   Генеральному директору

налогового органа                              _______________________

                                               (наименование страховой

                                                      организации)

                                               _______________________

                                                       (адрес)

                               СПРАВКА

     Сообщаю, что ___________________________________________________,

                          (классный чин, фамилия, имя, отчество)

работавший в ________________________________________________________,

                     (наименование налогового органа)

умер  "___"____________  ____  г.   вследствие  телесных  повреждений,

полученных  при  исполнении  служебных  обязанностей в период работы в

налоговом органе.

     Исключен  из  списков  личного  состава  приказом  ___________ от

"___"__________ ____ г. N ______ (копия приказа прилагается).

     1. Среднегодовой заработок ______________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

на день смерти составил:

     а) должностной среднегодовой оклад ______________________________

_____________________________________________________________________;

                        (цифрами и прописью)

     б) среднегодовая доплата за классный чин ________________________

_____________________________________________________________________;

                        (цифрами и прописью)

     в) среднегодовая надбавка за выслугу лет ________________________

_____________________________________________________________________;

                        (цифрами и прописью)

     г) итого _______________________________________________________.

                        (цифрами и прописью)

     5. Наследниками застрахованного являются:

     - ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ______________________________________________________

_____________________________________________________________________;

                  (точный почтовый индекс и адрес)

     - ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ______________________________________________________

_____________________________________________________________________;

                  (точный почтовый индекс и адрес)

     - ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ______________________________________________________

_____________________________________________________________________;

                  (точный почтовый индекс и адрес)

     - ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

                  (точный почтовый индекс и адрес)

и т.д. другие наследники ____________________________________________.

     Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации страховой суммы в связи со

смертью  работника  налогового  органа  до истечения одного года после

увольнения с работы.

     Приложения:

     1. Копия свидетельства о смерти серия _______ N ________________.

     2. Копия приказа об увольнении с работы ________________________.

                   Руководитель налогового органа: ___________________

                                                       (подпись)

     М.П.          Главный бухгалтер

                   (Начальник отдела

                   финансового обеспечения): _________________________

                                                     (подпись)