Приложение N 4

к пункту 13 Инструкции об организации

обязательного государственного

личного страхования работников

налоговых органов, утвержденной

Приказом Министерства РФ

по налогам и сборам

от 19 ноября 1999 г. N АП-3-20/368

Угловой штамп                                   Генеральному директору

налогового органа                             ________________________

                                               (наименование страховой

                                                     организации)

                                              ________________________

                                                      (адрес)

                               СПРАВКА

     Сообщаю, что ___________________________________________________,

                       (классный чин, фамилия, имя, отчество)

работавший в ________________________________________________________,

                       (наименование налогового органа)

погиб (умер) "___"__________ ____ г.

и уволен приказом ____________________________________________________

от "___"___________ ____ г. N ____________ на  основании свидетельства

о смерти серия ________ номер ________, выданного ____________________

                                                     (наименование

______________________________________________________________________

       органа, выдавшего свидетельство о смерти и дата выдачи)

     1. Причина гибели (смерти): _____________________________________

______________________________________________________________________

          (заполняется на основании свидетельства о смерти)

     2. Гибель (смерть) ______________________________________________

                                   (связана, не связана)

с исполнением служебных обязанностей _________________________________

______________________________________________________________________

                    (указываются обстоятельства)

     3.   Гибель  (смерть)  не  связана  с совершением  противоправных

действий либо алкогольным,  наркотическим,  токсическим опьянением или

членовредительством.

     4. Среднегодовой заработок ______________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

на день гибели (смерти) составлял:

     а) среднегодовой должностной оклад ______________________________

_____________________________________________________________________;

                        (цифрами и прописью)

     б) среднегодовая доплата за классный чин ________________________

_____________________________________________________________________;

                        (цифрами и прописью)

     в) среднегодовая надбавка за выслугу лет ________________________

_____________________________________________________________________;

                        (цифрами и прописью)

     г) итого _______________________________________________________.

                        (цифрами и прописью)

     5. Наследниками застрахованного являются:

     - ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ______________________________________________________

_____________________________________________________________________;

                  (точный почтовый индекс и адрес)

     - ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ______________________________________________________

_____________________________________________________________________;

                  (точный почтовый индекс и адрес)

     - ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ______________________________________________________

_____________________________________________________________________;

                  (точный почтовый индекс и адрес)

     - ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ______________________________________________________

_____________________________________________________________________;

                  (точный почтовый индекс и адрес)

и т.д. другие наследники ____________________________________________.

     Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации  страховой суммы в связи с

гибелью (смертью) застрахованного в период работы в налоговом органе.

     Приложение: 1. Копия свидетельства о смерти серия _____ N ______.

     М.П.        Руководитель налогового органа: _____________________

                                                     (подпись)

                 Главный бухгалтер

                 (Начальник отдела

                 финансового обеспечения): ___________________________

                                                   (подпись)