Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с получением застрахованным телесного повреждения при осуществлении служебной деятельности
Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@
Приложение N 5 к Государственному контракту по обязательному государственному личному страхованию работников налоговых органов системы Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39
Форма
Угловой штамп (бланк) ОАО "ВСК"
налогового органа 103031, г. Москва,
ул. Большая Лубянка, д. 11а
СПРАВКА
Сообщаю, что _________________________________________________
(классный чин, фамилия, имя, отчество)
работающий(ая) в _________________________________________________
(наименование налогового органа)
получил_ "__" _______ 200_ г. телесное повреждение в связи с
осуществлением служебной деятельности.
1. Диагноз _______________________________________________________
(заполняется на основании справки из лечебного
учреждения)
2. Телесное повреждение не связано с совершением противоправных
действий либо алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением
или членовредительством.
3. Годовой заработок _____________________________________________
(фамилия, инициалы)
на день получения телесного повреждения составлял:
а) должностной оклад _____________________________________________
(цифрами и прописью)
б) доплата за классный чин _______________________________________
(цифрами и прописью)
в) доплата за выслугу лет ________________________________________
(цифрами и прописью)
г) итого: ________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Справка направляется для решения вопроса о выплате страхового
обеспечения в связи с получением Застрахованным телесного
повреждения в связи с осуществлением служебной деятельности.
Приложения: __________________________________________________
Руководитель ______________ _______________________________
(подпись) (должность, фамилия, инициалы)
Главный бухгалтер _________ ________________________________
(подпись) (должность, фамилия, инициалы)
М.П.
"__" ________ 200_ г.
Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@