Приложение 1 (3)

к Стандартам эмиссии

ценных бумаг и регистрации

проспектов ценных бумаг

(введено Приказом ФСФР РФ

от 05.04.2007 N 07-41/пз-н)

Образец

Исх. ___________________________

от "__" ________________ 20__ г.

                                                 Наименование

                                            регистрирующего органа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

              НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА

                 РОССИЙСКИХ ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК

        (составляется отдельно в отношении каждого выпуска

                российских депозитарных расписок)

__________________________________________________________________

               (указывается наименование эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска  российских

депозитарных расписок, удостоверяющих право собственности на _____

_________________________________________________________________,

        (указываются вид, категория (тип) предоставляемых

    ценных бумаг, наименование и место нахождения их эмитента)

в количестве _______________________________________________ штук,

             (указывается максимальное количество российских

               депозитарных расписок выпуска, которое может

                   одновременно находиться в обращении)

размещаемых путем ________________________________________________

                   (указывается соответствующий способ размещения

                         российских депозитарных расписок)

на основании решения о выпуске  российских  депозитарных расписок,

утвержденного ____________________________________________________

              (указывается орган управления эмитента, утвердивший

              решение о выпуске российских депозитарных расписок)

"__" _______ 200_ г. N __, протокол от "__" ________ 200_ г. N __.

Место  нахождения  эмитента  и  контактные  телефоны  с  указанием

междугороднего кода ______________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес для направления почтовой корреспонденции ___________________

    Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном

носителе     соответствуют    документам,    представленным    для

государственной   регистрации   выпуска   российских  депозитарных

расписок.

_____________________________________  _________  ______________

(указывается наименование должности    подпись    И.О. Фамилия

        руководителя эмитента)

                                         М.П.