Заявление о несогласии родителя (усыновителя, опекуна или попечителя) на выезд из российской федерации несовершеннолетнего гражданина российской федерации (общая форма)

________________________________________
(наименование  территориального   органа
Федеральной миграционной службы по месту
жительства  (пребывания)  заявителя  1 )
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(Ф.И.О. родителя, усыновителя, опекуна
или попечителя)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о несогласии на выезд из Российской Федерации
несовершеннолетнего гражданина
Российской Федерации  2

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя, усыновителя, опекуна,
_____________________, пол ________________________________, дата рождения:
попечителя полностью)
"__"___________ ____ г., место рождения ___________________________________
___________________________, место жительства: ___________________________,
гражданство _______________, являясь ______________________________________
(указать кем: родителем, усыновителем, опекуном
__________________________________________________________________________,
или    попечителем    несовершеннолетнего  гражданина Российской Федерации)
на основании ст. 21 Федерального закона от 15.08.1996  N 114-ФЗ  "О порядке
выезда из     Российской  Федерации  и въезда в  Российскую Федерацию"  и в
соответствии с Правилами подачи    заявления   о несогласии    на выезд  из
Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина   Российской Федерации,
утвержденными  Постановлением      Правительства    Российской    Федерации
от 12.05.2003 N 273, заявляю о своем   несогласии  на выезд  из  Российской
Федерации своего _____________________________________, несовершеннолетнего
(указать, кем приходится несовершеннолетний гражданин)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
пол _______________, дата рождения: "__"__________ ____ г., место рождения:
___________________________, место жительства: _______________________  3 .

Приложения:
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя.
2. Копии документов,    подтверждающих  родительские права  в отношении
несовершеннолетнего   гражданина    Российской   Федерации (вариант:   факт
установления усыновления    (удочерения),  опекунства либо попечительства в
отношении указанного гражданина) (нотариально удостоверенные)  4 .

"___"________ _____ г.

Заявитель:
__________________/____________________
(подпись)            (Ф.И.О.)


1 Заявление также может быть подано в орган пограничного контроля либо в дипломатическое представительство (консульское учреждение) Российской Федерации в случае, если заявитель постоянно проживает за пределами Российской Федерации (п. 2 Правил подачи заявления о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.05.2003 N 273).
2 Порядок подачи аналогичного заявления о несогласии на выезд за пределы территории Российской Федерации не достигшего возраста восемнадцати лет члена семьи лица, признанного беженцем, в соответствии с п. 7 ст. 8.1 Федерального закона от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 "О беженцах" утвержден Приказом Федеральной миграционной службы Российской Федерации от 26.12.2013 N 700.
3 В соответствии с п. 3 Правил подачи заявления о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.05.2003 N 273, заявление пишется разборчиво от руки или с использованием технических средств (пишущей машины, компьютера) на русском языке. В заявлении указываются фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, место жительства и гражданство заявителя и несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации.
4 Если прилагаемые к заявлению документы составлены на иностранном языке, представляется их нотариально заверенный перевод на русский язык (абз. 4 п. 4 Правил подачи заявления о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.05.2003 N 273).