Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.06.2007.

Приложение

к Договору о выпуске и

обслуживании кредитной

банковской карточки _____

Заявление о несогласии с транзакцией

Cardholder dispute form

Я, владелец указанного выше валютного (рублевого) карточного счета, обнаружил в выписке по счету (прилагается к заявлению) транзакции, с которыми я не согласен. Я заявляю следующее (отметить нужное):

I have noticed on my billing statement(s) attached those transactions that are not authorized by me and are fraudulent. I declare the following:

Ни я, ни кто-либо, уполномоченный мною, ни кто-либо мне известный не участвовал в совершении транзакции, не получал и не ожидает получения какого-либо товара или услуги в результате этой транзакции (этих транзакций).

I have neither authorized no participated no expect to receive any benefit or value as a result of this transaction(s).

Моя карта была утеряна/украдена. Дата: "___"_______ ____ г.

Место: ____________________________________________________

My card was lost/stolen. Date _____________________________

Location __________________________________________________

Моя карта была у меня во время совершения этой транзакции, и я не передавал ее в третьи руки.

My card was in my possession and I did not give the card to a third party at the time of fraudulent use.

Моя карта еще не была получена мною во время совершения этой транзакции.

My card was never received.

Сумма торгового чека была изменена с _________ на ________

The amount of the sales slip was altered from ______ to ______

Несмотря на то, что я заказал номер в отеле, я отказался от заказа.

Although I made the reservation with the hotel, I cancelled it.

Я участвовал в одной транзакции на сумму _________ на данном предприятии сервиса/торговли "___"_______ ____ г., однако я не участвовал в другой транзакции (других транзакциях).

I did participate in one transaction for _______ at the same merchant listed above, however, I did not participate in the other transaction(s).

Я все еще не получил товара (услуги).

I have not received the merchandise (service) up to now.

У меня есть причины полагать, что следующие лица имели доступ к моей карте, знали номер моей карты, ПИН без моего на то разрешения. (Напишите на обороте Заявления имена, адреса, телефоны.)

I have reasons to believe that the following individual(s) had access to my card, knew my account number, knew my PIN without my authorization. See on the back side.

Другое.

Other.

Список транзакций, с которыми я не согласен.

A list of disputable transaction(s).

Лица, возможно, имевшие доступ к моей карте.

Individuals that might had access to my card.

Имя держателя карты (как напечатано на карте): _______________

Primary cardholder name

Подпись Держателя карты (как на карте): ______________________

Signature of primary cardholder as set on the card

Подпись владельца карточного счета: __________________________

Signature of card account holder

Дата Заявления: "___"_______ ____ г.

Date of Declaration