Приложение

к Положению

о межведомственной комиссии администрации

Cерпуховского муниципального района по согласованию

переустройства и (или) переоборудования жилых и нежилых

помещений, перевода жилых помещений в нежилые помещения,

нежилых помещений в жилые помещения

В межведомственную комиссию

администрации Серпуховского

муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________

Доверенность <*> __________________________________________________________

                                           (реквизиты)

___________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), нанимателя)

тел. ______________________

    Место  нахождения  жилого  помещения:  Московская область, Серпуховский

район, дер. (пос.) ________, ул. _________, д. ___, кв. __

    Прошу утвердить _______________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

                                       и перепланировку)

жилого помещения.

    Ремонтно-строительные работы выполнены ________________________________

                                           (наименование производителя

___________________________________________________________________________

                            работ, хозспособ)

на основании решения о  согласовании переустройства  и (или) перепланировки

N ____ от "___" ______________ 200_ г. в соответствии с проектом (проектной

документацией), разработанной _____________________________________________

                                       (наименование разработчика)

    Приложения:

    1. Технический   паспорт  переустроенного  и  (или)  перепланированного

жилого помещения на ____ листах.

    2. Акт приемки выполненных работ на ____ листах.

    3. Акт скрытых работ на ____ листах.

    4. Копия лицензии строительной организации.

    5. Иные документы _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" ___________ 200__ г.    ________________    _________________________

                                 (подпись)             (фамилия, И.О.)

Документы представлены на приеме "___" ______________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________

Выдана расписка в получении документов "___" ______ 200__ г. N ___

Расписку получил "___"___________ 200__ г. ________________________________

                                                (подпись заявителя)

___________________________________________________    ____________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица,                  (подпись)

             принявшего документ)