zayavlenie-ob-usynovlenii-rebenka-grazhdaninom-rf
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 03.07.2009.
В ______________________________ суд <1>
Заявитель __________________________ <2>
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: ________________________________;
(место жительства)
Орган опеки и попечительства:
________________________________________
(наименование органа)
адрес: ________________________________;
прокурор _______________________________
адрес: ________________________________;
родители усыновляемого ребенка:
_______________________________________,
адрес: ________________________________;
(усыновляемый ребенок, достигший возраста 14 лет <3>:
_______________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
адрес: _______________________________;)
другие заинтересованные лица:
родственник ребенка: __________________,
адрес: ________________________________;
учреждение, в котором находится ребенок:
_______________________________________,
(наименование)
адрес: _________________________________
Заявление
об усыновлении (удочерении) ребенка гражданином(кой)
Российской Федерации
Я хотел бы усыновить (удочерить) _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения усыновляемого ребенка)
который(ая) с "___"_________ ____ г. остался(лась) без попечения родителей
и сейчас проживает в(у) __________________________________________________.
(место жительства или место нахождения)
Родители усыновляемого (удочеряемого) ребенка:
Мать: ________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, род занятий,
иные сведения)
Отец: ________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, род занятий,
иные сведения)
Родители ребенка согласны <4> с усыновлением (удочерением) их ребенка
мной.
Сведения <5> о братьях и сестрах:
брат: ________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, род занятий,
иные сведения)
сестра: ______________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, род занятий,
иные сведения)
Дополнительные сведения обо мне:
___________________________________________________________________________
(дата, место рождения, этническое происхождение, род занятий,
___________________________________________________________________________
принадлежность к определенной религии и культуре, родной язык,
___________________________________________________________________________
характеристики по месту работы и жительства, состояние здоровья,
__________________________________________________________________________.
сведения о судимости, иные сведения)
Оснований, исключающих для заявителя возможность быть усыновителем
(статьи 127, 128 Семейного кодекса Российской Федерации), не имеется.
Для ребенка я могу создать благоприятные условия для воспитания,
полноценного физического, психического, духовного и нравственного развития,
качественного образования (как материального, так и морального характера),
в частности: ______________________________________________________________
(обстоятельства, обосновывающие просьбу усыновителя,
__________________________________________________________________________.
и подтверждающие документы)
Со мной проживают: ___________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, род занятий,
иные сведения)
С ребенком у них установились ________________________________________.
(характеристика отношений)
Мой (моя) супруг(а) с усыновлением (удочерением) ______________________
(фамилия, инициалы ребенка)
согласен (сна).
Насколько мне известно, ребенок здоров (или болен ____________________
(диагноз) и я смогу обеспечить ему надлежащий уход и соответствующее
лечение).
На основании статьи 125 Семейного кодекса Российской Федерации и
руководствуясь статьями 212, 269 - 271 ГПК РФ, прошу:
Удовлетворить мою просьбу об усыновлении (удочерении)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество и дата рождения усыновляемого ребенка)
Изменить фамилию, имя, отчество, место рождения усыновляемого
(удочеряемого) ребенка на ________________________________________________.
(желаемые данные)
(При усыновлении ребенка в возрасте до года: изменить дату рождения
ребенка на ___________.)
Записать усыновителя родителем в записи акта о рождении.
Признать _________________________________________________ усыновленным
(фамилия, имя, отчество, место и дата рождения
усыновляемого ребенка)
(удочеренным) _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, место рождения, иные данные
___________________________________________________________________________
для государственной регистрации усыновления в органах записи
__________________________________________________________________________.
актов гражданского состояния)
Сохранить личные неимущественные и имущественные права матери (или
отца, или родственников умершего родителя) ребенка, а именно:
___________________________________.
(сохраняемые права)
Ввиду необходимости срочной госпитализации усыновленного (удочеренной)
для проведения курса лечения и (или) оперативного вмешательства
(__________________________________________), вследствие которых замедление
(иные исключительные обстоятельства)
в исполнении решения об усыновлении может привести к невозможности самого
исполнения, обратить решение к немедленному исполнению.
Приложения:
1) копия свидетельства о рождении усыновителя - при усыновлении ребенка
лицом, не состоящим в браке;
2) копия свидетельства о браке усыновителей (усыновителя) - при
усыновлении ребенка лицами (лицом), состоящими в браке;
3) при усыновлении ребенка одним из супругов - согласие другого супруга
или документ, подтверждающий, что супруги прекратили семейные отношения и
не проживают совместно более года. При невозможности приобщить к заявлению
соответствующий документ в заявлении должны быть указаны доказательства,
подтверждающие эти факты;
4) медицинское заключение о состоянии здоровья усыновителей
(усыновителя);
5) справка с места работы о занимаемой должности и заработной плате
либо копия декларации о доходах или иной документ о доходах;
6) документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или
право собственности на жилое помещение;
7) документ о постановке на учет гражданина в качестве кандидата в
усыновители;
УКАЗАННЫЕ ВЫШЕ ДОКУМЕНТЫ ПРЕДСТАВЛЯЮТСЯ В ДВУХ ЭКЗЕМПЛЯРАХ.
копии заявления по числу участвующих лиц;
иные документы, подтверждающие доводы заявителя.
Заявитель
подпись
"___"__________ ____ г.
--------------------------------
<1> С учетом п. 1 ст. 269 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<2> С учетом п. 1 той же статьи.
<3> С учетом разъяснений п. 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.04.2006 N 8 "О применении судами законодательства при рассмотрении дел об усыновлении (удочерении) детей".
<4> С учетом разъяснений п. 9 или 10 того же Постановления.
<5> С учетом разъяснений п. 13 того же Постановления.