Приложение

к Положению

о переустройстве и перепланировке

жилых помещений в жилых домах

города Подольска

Форма N 1

В городскую постоянно действующую

межведомственную комиссию

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

    от ___________________________________________________________

Доверенность <*> _________________________________________________

                                   (реквизиты)

_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов),

                              нанимателя)

тел. __________________

    Место  нахождения  жилого  помещения:  Московская  область, г.

Подольск, ул. ______________________________, дом N _____________,

корп. ____, квартира N _____, подъезд N ____, этаж _____

    Прошу утвердить ______________________________________________

                          (переустройство, перепланировку,

__________________________________________________________________

         переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения.

    Ремонтно-строительные работы выполнены _______________________

                                               (наименование

__________________________________________________________________

                        производителя работ)

на   основании   решения   о   согласовании переустройства и (или)

перепланировки N ____ от "___" ___________ 200_ г., в соответствии

с проектом (проектной документацией), разработанной ______________

                                                    (наименование

__________________________________________________________________

                          разработчика)

┌─────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется  │Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с        │

│балансодержа-│переустройством и (или) перепланировкой, не       │

│телем        │поступало.                                        │

│жилищного    │Претензий по транспортировке строительных         │

│фонда        │материалов и вывозу строительного мусора нет.     │

│             │Задолженности по состоянию на "_" ____ 200_ г.    │

│             │по оплате за техническое обслуживание и           │

│             │коммунальные услуги нет.                          │

│             │                                                  │

│             │____________________ _____________ _______________│

│             │    (должность)        (подпись)       (Ф.И.О.)   │

│             │                                                  │

│             │М.П.                                              │

└─────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘

----------------------------

<*> Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов), нанимателя.

    Приложения:

    1.     Технический    паспорт    переустроенного    и    (или)

перепланированного жилого помещения на ____ листах.

    2. Акт приемки выполненных работ на ____ листах.

    3. Акт скрытых работ на ____ листах.

    4. Копия лицензии строительной организации.

    5. Иные документы ____________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _______ 2005 г.  ______________    _________________________

                          (подпись)           (фамилия, И.О.)

------------------------------------------------------------------

Документы представлены на приеме         "___" ______ 2005 г.

Входящий номер регистрации заявления     _______________________

Выдана расписка в получении документов   "___" ______ 2005 г. N __

Расписку получил                         "___" ______ 2005 г.

                                         _________________________

                                            (подпись заявителя)

_____________________________________         ____________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,               (подпись)

       принявшего документ)