zayavlenie-ob-usynovlenii
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 11
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта об усыновлении (удочерении)
No. _________________
от "__"______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(усыновителей (усыновителя))
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления
(удочерения) ребенка _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________ родившегося "__"___________ ____ г.
(до усыновления (удочерения))
в ____________________________________________________________________
(место рождения)
на основании решения суда ____________________________________________
(наименование суда)
______________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__"______ ____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях
(усыновителе).
┌──┬─────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ │ │ он │ она │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│2.│Дата рождения │"__"_______ ____ г.│"__"_______ ____ г.│
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│3.│Место рождения │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│4.│Гражданство │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│5.│Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию усыновителей │ │ │
│ │(усыновителя)) │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│6.│Место жительства │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│7.│Документ, удостоверяющий │___________________│___________________│
│ │личность │ наименование │ наименование │
│ │ │ документа │ документа │
│ │ │серия _____________│серия _____________│
│ │ │No. _______________│No. _______________│
│ │ │___________________│___________________│
│ │ │ (наименование │ (наименование │
│ │ │ органа, выдавшего │ органа, выдавшего │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │ │ │
│ │ │"__"_______ ____ г.│"__"_______ ____ г.│
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┴───────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │
│ │заключении брака │No. _________ от "__"_________ ____ г. │
│ │ │_______________________________________│
│ │ │ (наименование органа ЗАГСа) │
└──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Просим (прошу) записать / не записывать (нужное подчеркнуть)
усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения)
прилагаем (прилагаю).
____________________ _____________________
(он) (она)
подписи усыновителей (усыновителя)
"__"________ ____ г.
-------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.