Приложение

к Порядку переустройства и

перепланировки нежилых

помещений в жилых домах

города Подольска

Форма 3

В городскую постоянно действующую

межведомственную комиссию

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

    от ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество или полное

__________________________________________________________________

                     наименование организации)

Доверенность <*> _________________________________________________

                                   (реквизиты)

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество представителя

__________________________________________________________________

                  собственника(ов), арендатора)

тел. __________________

    Место  нахождения нежилого помещения:  Московская  область, г.

Подольск, ул. ______________________________, дом N _____________,

корп. ____, помещение N _____, этаж _____

Собственник(и) нежилого помещения: _______________________________

    Прошу утвердить ______________________________________________

                          (переустройство, перепланировку,

__________________________________________________________________

         переустройство и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения.

    Ремонтно-строительные работы выполнены _______________________

                                                (наименование

__________________________________________________________________

                      производителя работ)

на   основании   решения   о   согласовании переустройства и (или)

перепланировки N ________ от "___" _______ 200_ г., в соответствии

с проектом (проектной документацией), разработанной ______________

                                                    (наименование

_________________________________________________________________.

                        разработчика)

┌─────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется  │Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с        │

│балансодержа-│переустройством и (или) перепланировкой, не       │

│телем        │поступало.                                        │

│жилищного    │Претензий по транспортировке строительных         │

│фонда        │материалов и вывозу строительного мусора нет.     │

│             │____________________ _____________ _______________│

│             │    (должность)        (подпись)       (Ф.И.О.)   │

│             │                                                  │

│             │М.П.                                              │

└─────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘

Приложения:

1. Технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного нежилого помещения на ____ листах.

2. Акт приемки выполненных работ на ____ листах.

3. Акт скрытых работ на ____ листах.

4. Копия лицензии строительной организации.

    5. Иные документы ____________________________________________

__________________________________________________________________

    Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:

______ _________ _______________  ______ _________ _______________

(дата) (подпись) (фамилия, И.О.)  (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)

--------------------------------

<*> Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов), арендатора.