zayavlenie-ob-usynovlenii-dlya-grazhdan-rf
Приложение N 10
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Форма N 11
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274
Запись акта об усыновлении
(удочерении)
N _________________
от "__" __________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
усыновителей (усыновителя)
__________________________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления
(удочерения) ребенка ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения))
родившегося "__" ____________ ____ г. в ___________________________________
___________________________________________________________________________
место рождения
на основании решения суда _________________________________________________
наименование суда
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__" __________ ____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ он │ она │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 3. │Место рождения │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 4. │Гражданство │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по желанию │ │ │
│ │усыновителей (усыновителя)) │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 6. │Место жительства │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 7. │Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│
│ │личность │ наименование │ наименование │
│ │ │ документа │ документа │
│ │ │ серия _____ │ серия _____ │
│ │ │N _______________│N _______________│
│ │ │_________________│_________________│
│ │ │ наименование │ наименование │
│ │ │ органа, │ органа, │
│ │ │ выдавшего │ выдавшего │
│ │ │ документ │ документ │
│ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤
│ 8. │Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │
│ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│
│ │ │___________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей
(усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем
(прилагаю).
__________________________ ___________________________
он она
подписи усыновителей (усыновителя)
"__" ________________ ____ г.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.