Приложение 3

к Порядку

принятия решений о согласовании

переустройства и перепланировки нежилых

помещений в жилых домах города Котельники

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА

            И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

    От ___________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество или полное

__________________________________________________________________

                         наименование организации)

Доверенность <*> _________________________________________________

                                   (реквизиты)

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество представителя

_________________________________________________________________,

                  собственника(ов), арендатора)

тел. _______________________

    Место  нахождения  нежилого помещения:  Московская область, г.

Котельники, ул. ____________________________, дом N _____________,

корп. __________, помещение N _____________, этаж ________________

Собственник(и) нежилого помещения: _______________________________

    Прошу утвердить ______________________________________________

                           (переустройство, перепланировку,

__________________________________________________________________

          переустройство и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения.

    Ремонтно-строительные работы выполнены _______________________

                                                 (наименование

__________________________________________________________________

                        производителя работ)

на   основании   решения   о   согласовании переустройства и (или)

перепланировки N ______ от "___" ________ 200__ г., в соответствии

с проектом (проектной документацией), разработанной ______________

                                                    (наименование

__________________________________________________________________

                            разработчика)

┌─────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется      │Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с    │

│балансодержателем│переустройством и (или) перепланировкой, не   │

│жилищного фонда  │поступало.                                    │

│                 │Претензий по транспортировке строительных     │

│                 │материалов и вывозу строительного мусора нет. │

│                 │_______________ ______________ ______________ │

│                 │   (должность)     (подпись)      (Ф.И.О.)    │

│                 │М.П.                                          │

└─────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

    Приложения:

    1. Технический      паспорт     переустроенного     и    (или)

перепланированного нежилого помещения на ___________ листах.

    2. Акт приемки выполненных работ на ____ листах.

    3. Акт скрытых работ на _______ листах.

    4. Копия лицензии строительной организации.

    5. Иные документы ____________________________________________

__________________________________________________________________

    Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:

______ _________ _______________ ______ _________ ________________

(дата) (подпись) (фамилия, И.О.) (дата) (подпись)  (фамилия, И.О.)

    --------------------------------

    <*> Заполняется    при    подаче   заявления    представителем

собственника(ов), арендатора.